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Toracocentese: tudo que você precisa saber

Quem nunca foi avaliar um paciente com queixa de tosse/dispneia, pediu um Raio X e acabou se deparando com um derrame pleural? E aí? O que fazer? Quem chamar? Pra onde correr? Primeiramente, a Toracocentese é um procedimento MÉDICO, não sendo competência exclusiva de cirurgiões ou clínicos.

Então, não podemos deixar de saber todos os detalhes, que, além de serem super importantes para a vida, também aparecem bastante em provas de residência! Temos um texto no blog que fala TODOS os detalhes de como abordar um derrame pleural! Agora, bora lá entender melhor a Toracocentese?

Antes de falar da Toracocentese, vamos começar revisando o que é Derrame Pleural…

O líquido pleural fisiológico é um líquido incolor, viscoso, de função lubrificante, que é produzido pela pleura parietal e reabsorvido pela pleura visceral, com um volume residual de cerca de 20 mL.

Diversas células e proteínas são responsáveis pela manutenção da Pressão Oncótica em equilíbrio com a Pressão Hidrostática, e quando algum desses componentes sai do equilíbrio (seja a elevação da pressão hidrostática nos capilares, a elevação da pressão oncótica intrapleural, o aumento da permeabilidade capilar pleural ou a redução da absorção linfática pleural), podemos ter a formação de um Derrame Pleural.

Propedêutica: a clínica é soberana (mas a cirurgia é mais legal…)

Na suspeita de um derrame pleural, vamos fazer um exame físico do tórax bem completo e com bastante atenção.

À inspeção e palpação, podemos observar assimetria da expansibilidade torácica, estando diminuída geralmente na base do hemitórax acometido.

À percussão, ao invés de som claro pulmonar, vamos ter uma macicez no hemitórax acometido, que, dependendo do tamanho do derrame pode ir desde a base até o ápice (em casos volumosos).

A ausculta também vai seguir o mesmo caminho: vamos encontrar assimetria do murmúrio vesicular, com diminuição ou abolição no hemitórax acometido.

Com relação aos sintomas, o paciente pode ser desde assintomático, até referir dor torácica do tipo pleurítica, dispneia, taquipneia, tosse, febre, entre outros.

Exames de imagem

Para nos ajudar no diagnóstico de derrame pleural, nosso principal exame é o Raio X de tórax – que pode ser solicitado nas incidências PA, Perfil e o nosso famoso “Laurel” (decúbito lateral com raios horizontais). Podemos solicitar a incidência em AP em casos específicos em que o paciente não pode sair do leito – internados em UTI, por exemplo.

Radiografia de Tórax em decúbito lateral com raios horizontais – Laurel.
Radiografia de Tórax em decúbito lateral com raios horizontais – Laurel. Fonte: http://radiologia-tec.blogspot.com/2011/11/posicao-decubito-lateral-torax-raios.html
Radiografia de Tórax em decúbito lateral com raios horizontais
Radiografia de Tórax em decúbito lateral com raios horizontais – Laurel. Fonte: http://radiologia-tec.blogspot.com/2011/11/posicao-decubito-lateral-torax-raios.html

O Raio X do derrame pleural pode mostrar pra gente o velamento do seio costofrênico e a Parábola (ou linha, ou curva…) de Damoiseau (ou sinal do menisco).

Parabóla de Damoiseau ou sinal do menisco
Parabóla de Damoiseau ou sinal do menisco

 De forma geral, estima-se que em derrames com menos de 200 mL, vamos encontrar apenas a opacificação dos seios costofrênicos POSTERIORES, vista no raio X em Perfil (daí a importância de solicitarmos, sempre que possível, ao menos duas incidências).

Velamento de seio costofrênico posterior
Velamento de seio costofrênico posterior – Raio X em Perfil: sensibilidade para 50 mL.

Já em derrames com volume de 200-300 mL, vamos encontrar a opacificação dos seios costofrênicos LATERAIS.

Velamento do seio costofrênico lateral esquerdo – Raio X em PA: sensibilidade para 200 mL.
Velamento do seio costofrênico lateral esquerdo – Raio X em PA: sensibilidade para 200 mL.

Em derrames volumosos, com 5 litros, teremos a opacificação de todo o hemitórax.

Derrame Pleural volumoso – Hemitórax opaco com desvio contralateral das estruturas mediastinais
Derrame Pleural volumoso – Hemitórax opaco com desvio contralateral das estruturas mediastinais. Fonte: https://www.scielo.br/j/jpneu/a/TpLsFyFrnDQY8jQWxLkCj3r/?lang=pt#

Outro exame complementar que vem ganhando cada vez mais importância é a Ultrassonografia (USG), que vai evidenciar pra gente o Sinal da Água Viva (ou Jellyfish, como algumas bibliografias gostam de falar), que nada mais é do que a “ponta” do lobo inferior pulmonar “boiando” no derrame. A USG  vai ter uma importância enorme na realização da toracocentese e é considerada superior à radiografia em diagnosticar e quantificar derrames.

Sinal da água viva (“jellyfish sign”) no USG.
Sinal da água viva (“jellyfish sign”) no USG. Fonte:https://www.thepocusatlas.com/lung/jellyfish-sign

A Tomografia Computadorizada (TC) de tórax é outro exame que podemos lançar mão. Se for realizada na posição supina, a TC vai mostrar o derrame acumulado nos recessos pleurais posteriores.

Tomografia Computadorizada evidenciando derrame pleural bilateral.
Tomografia Computadorizada evidenciando derrame pleural bilateral. Fonte: https://www.medicinanet.com.br/m/conteudos/casos/6387/pleurite_lupica.htm

No entanto, nenhum desses exames de imagem vão conseguir isoladamente distinguir o tipo do derrame pleural, sendo então indicada para esta finalidade a Toracocentese.

Vale lembrar que casos em que o derrame pleural é classicamente secundário a uma insuficiência cardíaca descompensada, não precisamos puncionar! Podemos partir para o tratamento clínico inicialmente, e, se não houver resposta, ou se fatores atípicos na história clínica, aí sim vamos fazer a toracocentese.

E como vamos diferenciar Transudato de Exsudato?

O Exsudato, de forma geral, indica para nós que a Pleura está doente, já que são causados por inflamação pleural e deficiência na drenagem linfática. Temos várias possibilidades diagnósticas, sendo as principais o Empiema, a Neoplasia e a Tuberculose.

Já no Transudato, vamos lembrar que a Pleura está sadia e o paciente está doente! Não é inflamatório, e é causado devido ao desequilíbrio nas pressões hidrostática e oncótica, como na Insuficiência Cardíaca, Doença Renal e Hepatopatia, por exemplo.

Para diferenciá-los, vamos usar os Critérios de Light. Lembram deles?

Proteína do líquido pleural / Proteína do soro > 0,5
LDH do líquido pleural / LDH do soro > 0,6
LDH do líquido pleural > 2/3 o limite superior do normal da LDH sérica

Vale lembrar que se NENHUM critério for positivo, estamos diante de um TRANSUDATO, e vamos tratar a causa base.

Agora se temos qualquer um (ou mais) dos critérios positivos, temos um EXSUDATO, e vamos fazer nosso diagnóstico diferencial com base na citologia (diferenciar predomínio linfocítico – Tuberculose e Neoplasia, e predomínio neutrofílico – Derrame parapneumônico), na história clínica do paciente e outros aspectos analisados no líquido (BAAR, ADA, citologia oncótica, etc.).

E o que é Toracocentese, afinal?

A Toracocentese (do grego, kéntesis: perfuração) consiste em um procedimento invasivo que envolve a introdução de agulha no espaço pleural para remover fluidos ou ar acumulados (é importante diferenciarmos de DRENAGEM PLEURAL[LC2] , que é a inserção de um dreno tubular na cavidade pleural).

Pra que serve a Toracocentese?

A Toracocentese pode ter função diagnóstica ou terapêutica. De forma terapêutica, ela tem indicação principalmente no derrame pleural volumoso e no pneumotórax (especialmente o hipertensivo). Como diagnóstico, ela é usada como coleta de material para anatomia patológica, para análise bioquímica, e na diferenciação de Transudato x Exsudato.

Contraindicações da Toracocentese

Como contraindicações relativas à Toracocentese, temos:

  • coagulopatias;
  • infecção cutânea no sítio da punção;
  • paciente não cooperativo (podemos avaliar fazer sob anestesia);
  • paciente com tosse descompensada;
  • instabilidade hemodinâmica (de forma geral, vamos tentar estabilizar o paciente antes do procedimento – exceto nos casos de pneumotórax hipertensivo em que a punção é terapêutica, por exemplo).

Devemos também atentar para o volume que vamos puncionar – é necessário ao menos 10 mm de espessura do derrame visualizado por exame de imagem para ser passível de ser puncionado.

Possíveis complicações da Toracocentese

  • pneumotórax é uma das complicações mais temidas da Toracocentese;
  • hemotórax por lesão de vasos intercostais;
  • edema de reexpansão (por isso, não é recomendado drenar mais de 1.500 mL em uma única toracocentese);
  • dor no local da punção;
  • empiema;
  • infecção de tecidos moles;
  • punção acidental de vísceras abdominais como fígado e baço.

Passo-a-passo da Toracocentese

A Toracocentese pode ser realizada à beira-leito ou em regime ambulatorial, com segurança. Monitoramento com oximetria e eletrocardiograma, por exemplo, pode ser necessário em pacientes com alto risco de descompensação.

Como todo procedimento que vamos realizar na nossa vida, sempre iniciamos nos apresentando, explicando o procedimento e suas complicações, além da permissão para realizá-lo ao paciente e/ou ao acompanhante. Vamos confirmar a lateralidade e a identificação do paciente (PACIENTE CORRETO, HEMITÓRAX CORRETO – Nunca esquecer dos protocolos de cirurgia segura!)

Vamos orientar toda a equipe sobre o procedimento e separar os materiais necessários:

Antisséptico, gazes e pinça para antissepsia
Campo estéril
Anestésico local (por exemplo, Lidocaína 1-2%), seringa e agulhas para aplicação da anestesia
Cateter agulhado (“Abocath”) de 14 a 18 Gauge e seringa para coleta (10 ou 20 mL)
Tubos para coleta do material
Torneira (válvula de controle) de 3 vias
Equipo do tipo macrogotas e Frasco coletor (no caso de toracocentese terapêutica)

Podemos aproveitar e verificar também se no serviço há USG disponível – o que vai tornar nosso procedimento bem mais fácil e seguro. Vamos aprender a seguir a técnica sem USG, pois nem sempre ele estará disponível, mas é essencial que saibamos utilizá-lo. Vale lembrar que o USG apresenta uma taxa de sucesso de quase 90% dos casos que tiveram falha prévia da punção!

Vamos então deixar nosso paciente na posição que facilite nosso procedimento, antes de estarmos “estéreis”, porque aí não vamos mais poder mexer na posição dele sem nos contaminarmos!

A posição mais recomendada para a Toracocentese é o paciente sentado, com os braços cruzados na frente do corpo e apoiados confortavelmente sobre um suporte, deixando o tórax o mais ereto possível.

A opção para pacientes que não podem abandonar o leito ou sentar-se (por exemplo, em ventilação mecânica) é o decúbito dorsal com a cabeceira elevada a 45º – puncionamos na linha axilar média.

Posições variadas para a realização de toracocentese. A posição sentado com o apoio dos braços em frente ao corpo (A) é a preferencial.
Posições variadas para a realização de toracocentese. A posição sentado com o apoio dos braços em frente ao corpo (A) é a preferencial. Fonte: Roberts JR: Roberts and Hedges’ Clinical Procedures in Emergency Medicine and Acute Care, 7th ed,  Philadelphia, 2019, Elsevier

Temos diversas formas de determinar o sítio da punção – existem literaturas que falam para palparmos a ponta da escápula e fazermos a punção dois espaços intercostais abaixo dela; existem literaturas que recomendam a radiografia torácica pré-procedimento para revisão da localização do derrame; e existem recomendações de puncionarmos 1 a 2 espaços intercostais abaixo do nível que detectamos a alteração no exame físico (a redução dos murmúrios vesiculares ou a mudança da percussão de som claro pulmonar para macicez). Lembrando de NUNCA PUNCIONARMOS ABAIXO DA 9ª COSTELA (o risco de puncionarmos a cavidade abdominal se torna bem mais significativo)!

Palpação do local da punção da Toracocentese – pode-se fazer a punção 2 espaços abaixo da ponta da escápula ou abaixo de onde detecta-se as alterações no exame físico.
Palpação do local da punção – pode-se fazer a punção 2 espaços abaixo da ponta da escápula ou abaixo de onde detecta-se as alterações no exame físico. Fonte: Mayeaux EJ. Guia ilustrado de procedimentos médicos. Porto Alegre:Artmed, 2012.

Além disso, é importante lembrarmos que, assim como a drenagem pleural[LC3] , também vamos usar a borda superior da costela inferior na toracocentese, já que na margem inferior da costela temos a passagem do feixe vásculo-nervoso e podemos lesioná-los.

(A) Posicionamento do feixe vásculo-nervoso na  borda inferior da costela para a realização da Toracocentese. Por isso, devemos sempre proceder à punção na borda superior da mesma (B).
(A) Posicionamento do feixe vásculo-nervoso na  borda inferior da costela. Por isso, devemos sempre proceder à punção na borda superior da mesma (B). Fonte: Thomsen T, Setnik G, editors: Procedures consult—emergency medicine module, 2008, Elsevier.

Por ser um procedimento estéril, vamos seguir todas as técnicas assépticas e colocar máscara, gorro, óculos de proteção (não é obrigatório, mas é sempre bom para a nossa segurança!), fazer a lavagem cirúrgica das mãos, colocar avental e luvas estéreis. Realizar a antissepsia e colocar os campos estéreis.

Aí partimos para a anestesia local, seguindo os princípios básicos e lembrando dos três “P”s dos Planos dolorosos da cavidade torácica: Pele, Periósteo e Pleura Parietal! Quando o fluido pleural entrar na seringa, observe a profundidade da agulha, recue um pouco e administre anestésico na pleura parietal – É importante não injetar anestésico local no espaço pleural em si, pois a Lidocaína pode ser bactericida para alguns microorganismos, podendo falsear o exame!

Agora sim, partimos para a punção em si! Vamos palpar o espaço intercostal que vamos entrar, conectamos o cateter agulhado à torneirinha de 3 vias (caso esteja disponível) e a uma seringa e procedemos à inserção no trajeto anestesiado previamente, observando a profundidade e aspirando continuamente. Quando observamos a aspiração do líquido pleural, retiramos a agulha e inserimos o cateter no espaço pleural.

Coleta do material para análise da Toracocentese.
Coleta do material para análise. Fonte: Thomsen T, Setnik G, editors: Procedures consult—emergency medicine module, 2008, Elsevier.

É muito importante que a gente cubra a abertura da agulha/do cateter (quando estiver sem seringa) durante a inspiração para evitar a entrada de ar no espaço pleural (formando um pneumotórax iatrogênico).

Caso tenha finalidade apenas diagnóstica, cerca de 50 mL são suficientes para análise. Vamos distribuir nos frascos e enviar para análise.

Inicialmente, vamos fazer a inspeção macroscópica do líquido, que pode se encontrar citrino, hemático, quiloso, purulento, achocolatado, entre outros.

Além disso, vamos solicitar a análise laboratorial, solicitando: Proteínas totais, LDH, albumina, glicose, pH, celularidade total e diferencial, cultura. A depender da suspeita clínica, podem ser solicitados exames adicionais no líquido pleural, como por exemplo citologia oncótica (neoplasia), baciloscopia/cultura/PCR para BK e ADA (tuberculose), triglicérides (quilotórax), ureia e creatinina (urinotórax), FAN e fator reumatoide (colagenoses), entre outros.

Caso seja terapêutica, vamos conectar o equipo à torneirinha de 3 vias e a outra ponta em frasco coletor. Devemos ter muita atenção pois NÃO É RECOMENDADO RETIRAR MAIS QUE 1.200-1.500 mL, devido ao risco de edema de reexpansão pulmonar (alguns autores têm citado que há poucas evidências de que o risco de edema seja proporcional ao volume de líquido removido).

Equipo conectado em frasco coletor para Toracocentese terapêutica em derrame pleural volumoso.
Equipo conectado em frasco coletor para Toracocentese terapêutica em derrame pleural volumoso. Fonte: Thomsen T, Setnik G, editors: Procedures consult—emergency medicine module, 2008, Elsevier.

Após a retirada do líquido, vamos retirar o cateter em pausa respiratória e fazer um curativo oclusivo.

Curativo oclusivo no sítio de punção da Toracocentese.
Curativo oclusivo no sítio de punção. Fonte: Thomsen T, Setnik G, editors: Procedures consult—emergency medicine module, 2008, Elsevier.

A radiografia de tórax de controle após o procedimento (para excluir pneumotórax, documentar o volume de líquido removido e observar os campos pulmonares previamente obscurecidos por líquido) não é recomendada de rotina para todos os pacientes, e sim caso ocorra alguma complicação ou dificuldade técnica no procedimento (especialmente pacientes sob ventilação mecânica, se a agulha foi introduzida mais de uma vez, se houve aspiração de ar ou se o paciente desenvolveu sinais e sintomas de pneumotórax).

E a Punção Descompressiva no Pneumotórax Hipertensivo?

Aí estamos de frente a uma emergência, que exige manobras imediatas!

Pneumotórax hipertensivo.
Pneumotórax hipertensivo. Fonte: ATLS, 2018.

A conduta IMEDIATA no pneumotórax hipertensivo é a punção descompressiva / toracocentese de alívio.

*Vale lembrar que o diagnóstico de pneumotórax hipertensivo é CLÍNICO (dor torácica, taquipneia, taquicardia, hipotensão, desvio de traqueia, murmúrio vesicular abolido no hemitórax acometido, distensão venosa no pescoço, hemitórax elevado sem movimentos respiratórios…).*

Antigamente, fazíamos a punção no 2º espaço intercostal, na linha hemiclavicular do hemitórax acometido. Atualmente, o ATLS preconiza a realização no 5º espaço intercostal imediatamente anterior à linha axilar média (isso mesmo, no mesmo local que vamos fazer a drenagem pleural!).

Vamos fazer a antissepsia e a anestesia local SE HOUVER TEMPO HÁBIL PARA ISSO, e inserir um cateter agulhado número 14 ou 16 na borda superior da costela inferior. Se não for bem sucedida, podemos tentar uma descompressão digital.

Descompressão digital da Toracocentese.
Descompressão digital. Fonte: ATLS, 2018.

Vamos perceber a saída de ar e melhora clínica do paciente, mas ainda não podemos relaxar e achar que o problema acabou. Com a punção descompressiva, apenas transformamos o pneumotórax hipertensivo em pneumotórax aberto (com fluxo pelo cateter). Como é apenas uma conduta IMEDIATA, já vamos começar a preparar tudo para a conduta DEFINITIVA – A drenagem pleural! Quer saber mais sobre ela? Confere lá nosso texto de DRENAGEM PLEURAL.    

É isso!

Bem, galerinha, espero que com o tema de hoje vocês se sintam um pouco mais seguros com esse procedimento, principalmente no contexto de emergência. 

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LaraCochete

Lara Cochete

Nascida em Belém do Pará no ano de 1992. Formada pela Universidade Federal do Pará (UFPA) em 2017, com residência em Cirurgia Geral pela Universidade Estadual de Londrina (UEL) no Paraná, concluída em 2020. Atualmente, concluindo a residência de Cirurgia de Cabeça e Pescoço pela Santa Casa de Limeira-SP. "Lembre-se: seu foco determina a sua realidade" (Qui-Gon Jinn em 'Star Wars: A Ameaça Fantasma').