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Toracostomia com drenagem pleural fechada: dominando a técnica

Fala, galerinha! Hoje vamos abordar um tema que é queridinho da galera da Cirurgia, mas que pro pessoal de outras áreas muitas vezes é um bicho-de-sete-cabeças: toracostomia com drenagem pleural fechada. A drenagem pleural, apesar de ser um procedimento cirúrgico, NÃO é papel exclusivamente do cirurgião. TODO MÉDICO deve saber drenar um tórax!

Além de ser um procedimento bastante frequente nas emergências (especialmente na sala de trauma), a drenagem pleural, junto com a sutura, são os procedimentos mais cobrados na estação de Cirurgia das provas práticas de residência médica ao redor do país!

Já ficou bem clara a importância de saber tudo sobre esse procedimento? Então, vamos lá!

O que é toracostomia?

A toracostomia com drenagem pleural fechada, ou popularmente conhecida como “dreno de tórax”, é um procedimento cirúrgico que consiste na introdução de um dreno tubular através da parede torácica, para a retirada de líquido ou ar acumulado de forma anômala na cavidade pleural. Pode ser realizado de urgência ou de maneira eletiva.

Colocação de dreno tubular em cavidade pleural - Drenagem Pleural
Colocação de dreno tubular em cavidade pleural – Drenagem Pleural 
Fonte: Custalow CB: Color atlas of emergency department procedures, Philadelphia, 2005, Saunders

Indicações e contraindicações da toracostomia

As principais indicações da toracostomia com drenagem pleural fechada incluem:

  • pneumotórax;
  • hemotórax;
  • derrame pleural parapneumônico complicado;
  • empiema;
  • quilotórax;
  • pós-operatório de toracotomias.

Não existem contraindicações absolutas – especialmente no cenário de urgência e emergência! Nas indicações eletivas, temos algumas contraindicações relativas em situações que exigem mais cautela devido ao maior risco de complicações, como:

  • coagulopatias;
  • infecção cutânea;
  • doença maligna da parede torácica sobrejacentes ao local da drenagem;
  • aderências intrapleurais;
  • coleção pleural loculada;

As duas últimas podendo ser manejadas com o uso de exames de imagem (ultrassonografia ou tomografia computadorizada) para guiar a drenagem. 

Preparando para a toracostomia

A toracostomia com drenagem pleural fechada pode ser realizada em Centro cirúrgico, leito de UTI ou Sala de Procedimentos. No entanto, em situações de emergência, vamos realizá-la na própria Sala do Trauma ou onde o paciente estiver internado. Devemos evitar a drenagem torácica em ambiente pré-hospitalar – são indicadas apenas as medidas temporárias como a punção descompressiva no pneumotórax hipertensivo, ou o curativo de três pontas no pneumotórax aberto.

  1. Como todo procedimento, se houver tempo hábil, vamos sempre iniciar nos apresentando e explicando o procedimento, seus riscos e potenciais complicações ao paciente e/ou ao acompanhante. Em se tratando de um procedimento eletivo, não podemos esquecer nunca de aplicar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
  2. Iremos realizar anamnese e exame físico com uma atenção especial à ausculta pulmonar, que geralmente vai evidenciar murmúrios vesiculares diminuídos comparativamente ao hemitórax contralateral. A percussão torácica também nos auxilia, evidenciando hipertimpanismo nos casos de pneumotórax e macicez nos casos de derrame pleural ou hemotórax.
  3. Se possível (paciente estável), podemos solicitar exames de imagem para nos auxiliar, como Radiografia de tórax, Tomografia Computadorizada ou até mesmo um E-FAST no contexto do trauma.
  4. Com o exame físico, e, se possível, os exames de imagem, vamos confirmar: paciente correto e lado correto a ser drenado (sim! Acontece – muito mais do que a gente gostaria – de drenar o hemitórax errado por engano! Não esqueçam dos protocolos de cirurgia segura!).
  5. Então vamos orientar toda a equipe sobre o procedimento e separar os materiais necessários:
Antisséptico, gazes e pinça para antissepsia
Campo estéril
Anestésico local (por exemplo, Lidocaína 1-2%), seringa e agulhas para aplicação da anestesia
Cabo e lâmina de bisturi
02 pinças hemostáticas longas (por exemplo, Kelly, Rochester, Schmidt…)
Porta-agulhas e fio de sutura grosso não absorvível (nylon 1.0, por exemplo)
Tesoura
Dreno torácico de tamanho adequado (geralmente, 28-32 Fr para adultos)
Sistema coletor em selo d’água
Dreno torácico de diversos tamanhos - dreno tubular fenestrado em uma extremidade
Dreno torácico de diversos tamanhos – dreno tubular fenestrado em uma extremidade
Fonte: https://www.buenosaude.com.br/dreno-de-succ-o-de-torax-esteril-drenozamm-zammi.html
Sistema coletor em selo d’água com vários tamanhos
Sistema coletor em selo d’água com vários tamanhos
Fonte: https://zammi.com.br/mi/produtos/hospitalar/torozamm/

Posicionando o paciente e localizando o sítio da incisão

Tudo separadinho, vamos deixar nosso paciente na posição que facilite nossa toracostomia, antes de estarmos “estéreis”, porque aí não vamos mais poder mexer na posição dele sem nos contaminarmos!

A posição preferencial é o decúbito dorsal com a cabeceira elevada, com o membro superior ipsilateral estendido sob a cabeça e cotovelo fletido.

Posicionamento do paciente para drenagem pleural fechada
Posicionamento do paciente para drenagem pleural fechada 
Fonte: Roberts JR: Roberts and Hedges’ Clinical Procedures in Emergency Medicine and Acute Care, 7th ed,  Philadelphia, 2019, Elsevier

O sítio da incisão se localiza no quarto ou quinto espaços intercostais (frequentemente coincide com a linha do mamilo), entre a linha axilar anterior e a média, dentro da área que chamamos de “Triângulo de Segurança”, delimitado pela borda anterior do latíssimo do dorso, borda inferior do peitoral maior e o centro (apex) da axila.

Triângulo de segurança
Triângulo de segurança
Fonte: https://www.researchgate.net/figure/British-Thoracic-Societys-triangle-of-safety-detailing-anatomic-borders-for-placement-of_fig1_301685988

Assepsia, antissepsia e anestesia

Por ser um procedimento estéril, vamos colocar máscara, gorro, óculos de proteção (não é obrigatório, mas é sempre bom para nossa segurança!), fazer a lavagem cirúrgica das mãos, colocar avental e luvas estéreis. Realizar a antissepsia em toda a parede lateral do tórax, incluindo o mamilo, e colocar os campos estéreis.

Não podemos esquecer de aplicar a anestesia local, seguindo os princípios básicos e lembrando dos três “P”s dos Planos dolorosos da drenagem pleural: Pele, Periósteo e Pleura Parietal! A drenagem pleural é um procedimento EXTREMAMENTE doloroso!

Anestesia local por planos - inicialmente um botão anestésico na pele, e posteriormente anestesiando os outros planos: subcutâneo, periósteo e pleura.
Anestesia local por planos – inicialmente um botão anestésico na pele, e posteriormente anestesiando os outros planos: subcutâneo, periósteo e pleura.
Fonte: Roberts JR: Roberts and Hedges’ Clinical Procedures in Emergency Medicine and Acute Care, 7th ed,  Philadelphia, 2019, Elsevier

Enquanto a anestesia faz efeito, a gente vai aproveitar para medir o dreno! Existem várias formas de medí-lo, mas o ATLS preconiza a colocação da extremidade fenestrada sobre a clavícula, fazendo uma pequena curva sobre o tórax em direção ao local da incisão, e aí vamos colocar uma pinça hemostática na medida, para marcar! 

Bisturi, por favor!

Agora sim vamos partir para a drenagem propriamente dita! No local predeterminado lá atrás, fazemos uma incisão de 2 a 3 centímetros, paralela às costelas, na pele e no subcutâneo.

Partimos então para uma dissecção romba com a pinça hemostática, direcionando para a margem superior da costela (fugindo do feixe vásculo-nervoso, que passa na margem inferior), até atingirmos a pleura parietal. Perfuramos a pleura parietal com nossa pinça e sentimos uma perda de resistência – muito cuidado aqui para não “entrar com tudo” e perfurar o pulmão!

Dissecção  romba com pinça hemostática na margem superior da costela
Dissecção  romba com pinça hemostática na margem superior da costela
Fonte: Millikan JS, Moore EE, Steiner E: Complications of tube thoracostomy for acute trauma, Am J Surg 140:739, 1980.

Vamos abrir ao máximo a pinça e retirá-la, para ampliar esta abertura da pleura.

Passos iniciais da drenagem pleural
Passos iniciais da drenagem pleural
Fonte: Roberts JR: Roberts and Hedges’ Clinical Procedures in Emergency Medicine and Acute Care, 7th ed,  Philadelphia, 2019, Elsevier

Depois, exploração digital – colocaremos nosso dedo enluvado dentro da cavidade para verificar presença de aderências pleurais ou massas e localizar o diafragma (para termos certeza de que não adentramos na cavidade abdominal. Acredite, acontece bastante também!).

Exploração Digital
Exploração Digital
Fonte: Custalow CB: Color atlas of emergency department procedures, Philadelphia, 2005, Saunders

Partimos então para a colocação do dreno com auxílio de pinça hemostática, direcionando-o posterior e superiormente, até atingirmos a marca que fizemos lá atrás com a medida com a pinça hemostática, e conectar no selo d’água.

Para confirmar a localização do dreno, podemos observar a condensação no interior do dreno, ver o fluxo de saída de ar ou secreção, pedir para o paciente tossir pra ver se forma bolha no selo d’água, entre outros.

Existem várias formas de fixação do dreno, mas a usual é a utilização de fios grossos com um ponto em U seguido pela fixação em “bailarina”. Após isso, só partir para o curativo!

Fixação do dreno torácico
Fixação do dreno torácico
Fonte: Mayeaux EJ. Guia ilustrado de procedimentos médicos. Porto Alegre:Artmed, 2012.

IMPORTANTE! Não vamos esquecer de anotar o débito imediato, principalmente no contexto do trauma! Lembrem que vamos indicar toracotomia se drenagem inicial > 1.500mL ou > 200mL por hora nas primeiras 2 a 4 horas subsequentes (Hemotórax maciço)!

E depois?

Tradicionalmente, a gente pede Raio-X para localização do dreno após toda drenagem, no entanto, essa conduta tem sido julgada como dispensável caso o dreno esteja funcionando corretamente e houver sinais clínicos de reexpansão pulmonar.

Ao final de tudo, vamos descrever o procedimento em prontuário, orientar nosso paciente e/ou o acompanhante, responder dúvidas e ficar atento aos critérios de retirada do dreno!

Quanto às complicações da toracostomia com drenagem pleural fechada, vamos ficar atentos aos riscos potenciais do procedimento:

  • sangramento;
  • infecção (cutânea, subcutânea, empiema…);
  • lesões de estruturas adjacentes (vasos, diafragma, coração, baço, fígado…);
  • necessidade de toracotomia emergencial;
  • edema pulmonar de reexpansão.

Bem, galerinha, espero que com o tema de hoje vocês se sintam um pouco mais seguros para realizar a toracostomia com drenagem pleural fechada, principalmente no contexto de emergência. 

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Abraços, bons estudos, e até a próxima, pessoal!

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LaraCochete

Lara Cochete

Nascida em Belém do Pará no ano de 1992. Formada pela Universidade Federal do Pará (UFPA) em 2017, com residência em Cirurgia Geral pela Universidade Estadual de Londrina (UEL) no Paraná, concluída em 2020. Atualmente, concluindo a residência de Cirurgia de Cabeça e Pescoço pela Santa Casa de Limeira-SP. "Lembre-se: seu foco determina a sua realidade" (Qui-Gon Jinn em 'Star Wars: A Ameaça Fantasma').