Tratamento do pólipo endometrial: saiba mais sobre!

O pólipo endometrial é uma das alterações ginecológicas mais frequentes na prática clínica. Embora na maioria das vezes seja uma lesão benigna, sua presença pode gerar sintomas importantes, como sangramento uterino anormal, infertilidade e desconforto pélvico. 

Por isso, compreender quando tratar e qual a melhor abordagem terapêutica é essencial para qualquer estudante ou profissional da área médica.

O que é o pólipo endometrial?

O pólipo endometrial é uma proliferação focal da mucosa que reveste a cavidade endometrial. Ele é formado por glândulas endometriais, estroma e vasos sanguíneos, projetando-se para dentro da cavidade.

Pode ser:

• Único ou múltiplo
• Pequeno ou volumoso
• Pediculado ou séssil

Sua prevalência aumenta com a idade, especialmente após os 40 anos, e está associada a fatores como obesidade, uso de tamoxifeno, hiperestrogenismo e anovulação crônica.

Embora muitos pólipos sejam assintomáticos, eles representam uma causa frequente de sangramento uterino anormal tanto no menacme quanto na pós-menopausa.

Como é feito o diagnóstico do pólipo endometrial?

O diagnóstico inicial geralmente é suspeitado por exames de imagem, sendo os mais utilizados:

• Ultrassonografia transvaginal modo B

• Ultrassonografia transvaginal com reconstrução 3D

• Ultrassonografia com infusão de soro (histerossonografia)

Fonte: IPGO Medicina da Reprodução (https://ipgo.com.br/as-causas-de-infertilidade-na-mulher-e-os-exames-para-o-diagnostico/)

• Histeroscopia diagnóstica
  
  Fonte: Endometrial polyps – UpToDate (https://www.uptodate.com/contents/endometrial-polyps?search=polipo%20endometrial&source=search_result&selectedTitle=1~64&usage_type=default&display_rank=1#H

Entre esses métodos, a histeroscopia é considerada o padrão-ouro, pois permite visualizar diretamente a lesão e, se necessário, já realizar sua remoção no mesmo ato.

Quando tratar um pólipo endometrial?

Essa é a pergunta central quando nos deparamos com esse achado.

Nem todo pólipo precisa obrigatoriamente ser removido. A decisão terapêutica deve levar em consideração três aspectos fundamentais:

1. Presença ou ausência de sintomas
2. Tamanho da lesão
3. Risco de malignidade

Vamos analisar cada um deles.

1. Presença de sintomas

O principal sintoma relacionado ao pólipo endometrial é o sangramento uterino anormal, que pode se manifestar como:

• Menorragia
• Metrorragia
• Sangramento intermenstrual
• Sangramento pós-menopausa

De acordo com diretrizes da ACOG e da FEBRASGO, a presença de sangramento associado ao pólipo é uma das principais indicações para sua remoção.

Isso ocorre por dois motivos:

• O pólipo pode ser a causa direta do sangramento
• Lesões sintomáticas apresentam maior probabilidade de conter alterações pré-malignas ou malignas

Portanto, pólipo endometrial sintomático deve ser tratado, independentemente do tamanho.

2. Tamanho do pólipo

O tamanho é outro fator determinante na conduta.

Estudos mostram que pólipos maiores que 1,5 cm apresentam maior risco de hiperplasia e malignização. Por isso, a maioria das sociedades médicas recomenda:

• Acompanhamento clínico para pólipos pequenos (< 1 cm) e assintomáticos
• Indicação de polipectomia para pólipos maiores que 1,5 cm, mesmo na ausência de sintomas
  

3. Risco de malignidade

A transformação maligna do pólipo endometrial é rara, ocorrendo em menos de 3% dos casos. Entretanto, alguns fatores aumentam esse risco:

• Idade pós-menopausa
• Sangramento uterino anormal
• Uso de tamoxifeno
• Obesidade
• Diabetes mellitus
• Hipertensão arterial
• Síndromes genéticas (Lynch, Cowden)

Situações clássicas com indicação de tratamento

Podemos resumir as principais indicações de remoção do pólipo endometrial:

• Presença de sangramento uterino anormal
• Infertilidade sem outra causa aparente
• Pólipos maiores que 1,5 cm
• Múltiplos pólipos
• Pólipos prolapsados pelo colo uterino
• Pacientes na pós-menopausa
• Fatores de risco para câncer endometrial

Não há, até o momento, tratamento medicamentoso comprovadamente eficaz para eliminar pólipos endometriais.

Hormonioterapia, como progestagênios ou anticoncepcionais, pode até melhorar sintomas de sangramento, mas não remove a lesão estrutural.

Por isso, o tratamento definitivo do pólipo endometrial é cirúrgico.

Em situações bem selecionadas, é possível adotar conduta expectante, como:

• Mulheres jovens
• Assintomáticas
• Com pólipos menores que 1 cm
• Sem fatores de risco

Nesses casos, deve-se realizar seguimento com ultrassonografia periódica e reavaliar a necessidade de intervenção se surgirem sintomas ou mudanças nas características do pólipo avaliado. 

O procedimento padrão-ouro: polipectomia por histeroscopia

A histeroscopia cirúrgica é considerada o método de escolha para o tratamento do pólipo endometrial. 

Suas principais vantagens são:

• Visualização direta da cavidade uterina
• Remoção precisa da lesão
• Baixa taxa de complicações
• Procedimento minimamente invasivo
• Rápida recuperação

Como é feita a polipectomia?

O princípio técnico é simples:

1. Introdução do histeroscópio com ressectoscópio para dentro da cavidade uterina
2. Identificação da base do pólipo
3. Ressecção completa da lesão com alça elétrica
4. Retirada do material para análise anatomopatológica

A ressecção deve ser sempre direcionada da região fúndica em direção ao colo uterino, evitando movimentos bruscos ou caudo-craniais que possam levar à perfuração.

A polipectomia geralmente é realizada em centro cirúrgico com sedação/anestesia geral, especialmente para aqueles pólipos que apresentam base séssil ou é muito volumoso.

Cuidados após o procedimento

A recuperação costuma ser rápida, com retorno às atividades habituais em 24 a 48 horas.

Sintomas leves podem ocorrer, como cólicas discretas, pequeno sangramento vaginal e corrimento serossanguinolento. Tais sintomas devem ser controlados com analgésicos e anti-inflamatórios simples. 

É sempre importante também orientar a paciente quanto a abstinência sexual após o procedimento, geralmente por 7 a 14 dias. 

Complicações são raras, mas podem incluir infecção, perfuração uterina e sangramento mais intenso.

Importância do exame anatomopatológico

Todo pólipo removido deve obrigatoriamente ser enviado para análise histológica.

Esse é um ponto crucial no tratamento.

Mesmo que a lesão tenha aparência benigna à histeroscopia, somente o exame anatomopatológico pode confirmar o diagnóstico, excluir hiperplasia e detectar focos de carcinoma.

Isso é especialmente relevante em pacientes pós-menopausa ou com sangramento uterino.

Pólipo endometrial e infertilidade

Um aspecto importante é a relação entre pólipo e dificuldade para engravidar.

Embora os mecanismos não sejam totalmente claros, acredita-se que o pólipo possa dificultar a implantação embrionária através de mecanismos mecânicos e inflamatórios, reduzindo a receptividade endometrial. Por isso, muitas diretrizes recomendam a remoção de pólipos em mulheres com infertilidade ou que serão submetidas a técnicas de reprodução assistida. 

Uma curiosidade é que muitos profissionais da área têm preferência pelo não uso de energia mono ou bipolar na polipectomia, justamente visando a preservação da arquitetura endometrial. 

O tratamento do pólipo endometrial deve sempre ser individualizado, levando em conta:

• Sintomas da paciente
• Tamanho da lesão
• Idade e status menopausal
• Fatores de risco para malignidade

A histeroscopia com polipectomia é o método mais seguro e eficaz, sendo considerada padrão-ouro pela ACOG e pela FEBRASGO.

Para o estudante de medicina, é fundamental compreender que:

• Nem todo pólipo precisa ser removido
• Mas pólipos sintomáticos ou grandes geralmente devem ser tratados
• A análise anatomopatológica é indispensável
• O procedimento é simples, seguro e com excelente prognóstico

Com conhecimento técnico e boa avaliação clínica, é possível oferecer às pacientes um manejo adequado, seguro e baseado nas melhores evidências disponíveis.

Referências

• American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Management of Endometrial Polyps.
• Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Protocolos de Ginecologia – Doenças do Endométrio.
• Peterson WF, Novak ER. Endometrial polyps. Obstet Gynecol. 1956;8(1):40–49.

Clark TJ et al. Hysteroscopic management of endometrial polyps: evidence and guidelines.