Apendicite Aguda: protocolo de diagnóstico, escores clínicos e manejo cirúrgico

Conteúdo atualizado em: 12/06/2026 – A apendicite aguda é a causa mais comum de abdome agudo cirúrgico não traumático em todo o mundo. Estima-se que cerca de 7% a 8% da população global apresentará essa condição ao longo da vida. 

No cenário da emergência, o diagnóstico precoce é o fator determinante para evitar complicações graves, como a peritonite difusa e a sepse. Para o estudante de medicina e o médico, dominar o fluxograma de atendimento — do exame físico ao uso de escores e exames de imagem — é essencial para garantir a segurança do paciente e o sucesso nas provas de título e residência.

Fisiopatologia e classificação da apendicite aguda

A apendicite aguda é desencadeada, fundamentalmente, pela obstrução da luz apendicular. Esta obstrução pode ser causada por fecalitos (mais comum em adultos), hiperplasia linfoide (comum em jovens), corpos estranhos ou neoplasias.

Evolução patológica da apendicite aguda

O processo inflamatório segue uma sequência previsível que dita o quadro clínico:

1. Fase Edematosa ou Catarral: A obstrução impede a drenagem de muco, elevando a pressão intraluminal e causando congestão venosa. É o início da dor visceral imprecisa.
2. Fase Supurativa ou Flegmonosa: Ocorre proliferação bacteriana e invasão da parede por neutrófilos. A dor começa a se localizar na fossa ilíaca direita (FID).
3. Fase Gangrenosa: A pressão intraluminal excede a pressão arterial, levando à isquemia e necrose da parede.
4. Fase Perfurada: Ruptura da parede apendicular, podendo evoluir para plastrão (bloqueada) ou peritonite franca.

Quadro clínico da apendicite aguda

O diagnóstico da apendicite aguda permanece, em sua essência, clínico. A clássica Cronologia  (dor periumbilical que migra para a fossa ilíaca direita após 6 a 12 horas) está presente em cerca de 50% a 60% dos casos.

Sinais patognomônicos da apendicite aguda no exame físico

• Sinal de Blumberg: Dor à descompressão brusca no ponto de McBurney (indica irritação peritoneal).
• Sinal de Rovsing: Dor na FID provocada pela palpação retrógrada do cólon esquerdo.
• Sinal do Psoas: Dor à extensão da coxa direita (comum em apêndices retrocecais).
• Sinal do Obturador: Dor à rotação interna da coxa flexionada (comum em apêndices pélvicos).
• Sinal de Dunphy: Dor na FID ao tossir.

Nota Extra: Lembre-se do diagnóstico diferencial. Em mulheres jovens, sempre considere causas ginecológicas (cisto de ovário, DIP). Em praticantes de atividade física intensa, o hematoma da bainha do reto (Sinal de Fothergill) pode mimetizar uma massa na FID.

Sistemas de escore: alvarado vs. RIPASA

A aplicação de escores clínicos ajuda a estratificar o risco e decidir entre observação, imagem ou cirurgia imediata.

Escore de alvarado

Ainda é o mais utilizado em provas de residência. Baseia-se em:

• Sintomas: Migração da dor (1), Anorexia (1), Náuseas/Vômitos (1).
• Sinais: Dor na FID (2), Descompressão brusca dolorosa (1), Elevação da temperatura >= 37,3°C (1).
• Laboratório: Leucocitose > 10.000 (2), Desvio à esquerda de neutrófilos (1).

Interpretação:

• 1-4 pontos: Baixa probabilidade (considerar alta).
• 5-6 pontos: Consistente com apendicite (imagem recomendada).
• 7-10 pontos: Alta probabilidade (indicação cirúrgica).

Escore RIPASA

Estudos recentes indicam que o escore RIPASA apresenta maior acurácia diagnóstica em populações específicas (como em países orientais e em grupos de maior miscigenação), por incluir parâmetros como idade, sexo e duração dos sintomas. 

Ele tende a ser mais sensível que o Alvarado, reduzindo as taxas de apendicectomia negativa.

Diagnóstico por imagem: quando solicitar?

Embora o diagnóstico seja clínico, a imagem é fundamental em casos de dúvida ou para estadiar complicações.

1. Tomografia Computadorizada (TC) com contraste: É o padrão-ouro para adultos. Achados incluem: apêndice dilatado (> 6 mm), espessamento da parede, “borramento” da gordura periapendicular e presença de apendicolito.
2. Ultrassonografia (USG): Primeira escolha para crianças e gestantes. É examinador-dependente e limitada pela obesidade ou presença de gases.
3. Ressonância Magnética (RM): Segunda linha para gestantes quando a USG é inconclusiva, evitando a radiação ionizante.

Manejo terapêutico: cirurgia vs. antibióticos

As diretrizes da WSES 2020/2025 reforçam que a cirurgia permanece o tratamento definitivo de escolha para a apendicite aguda.

Colecistectomia Laparoscópica (Gold Standard)

A via laparoscópica é preferível à via aberta em quase todos os cenários. Suas vantagens incluem:

• Menor incidência de infecção de sítio cirúrgico.
• Recuperação pós-operatória mais rápida.
• Melhor visualização da cavidade, facilitando a limpeza em casos de peritonite.
• Diagnóstico diferencial facilitado (inspeção de ovários e íleo terminal).

Tratamento Não Cirúrgico (NOM)

O uso exclusivo de antibióticos (estratégia Antibiotics-First) tem sido debatido para casos de apendicite não complicada. Embora viável em centros selecionados, apresenta uma taxa de recorrência de até 40% em um ano. Portanto, a cirurgia continua sendo a recomendação primária para pacientes aptos.

Manejo do Plastrão ou Abscesso (Apendicite Complicada)

Em casos de abscesso bloqueado (plastrão), a conduta inicial costuma ser conservadora:

1. Antibioticoterapia venosa.
2. Drenagem percutânea (se abscesso > 3 cm).
3. Apendicectomia de intervalo (após 6 a 8 semanas) é controversa e reservada para casos recorrentes ou suspeita de neoplasia.
4. Colonoscopia para faixas de risco de neoplasia acima de 35 anos após 6 semanas em média para avaliação e guia terapêutico quanto à abordagem cirúrgica.

Pontos-chave para a prova de residência

• A migração da dor é o sintoma mais clássico da apendicite aguda.
• A anorexia é o sintoma mais sensível (raramente um paciente com apendicite tem apetite preservado).
• O Escore de Alvarado com 7 ou mais pontos tende a autorizar a conduta cirúrgica em muitos protocolos.
• A Laparoscopia é superior à cirurgia aberta, inclusive em gestantes (especialmente no 1º e 2º trimestres).
• Apendicite complicada (fases 3 e 4) requer antibioticoterapia pós-operatória por 3 a 5 dias.

Conclusão

O manejo da apendicite aguda exige equilíbrio entre a observação clínica e a intervenção. No pronto-socorro, o objetivo principal é diagnosticar e tratar precocemente. Em termos cirúrgicos a laparoscopia oferece a precisão necessária para o controle do foco inflamatório de forma menos invasiva. Seguir protocolos atualizados, como os da WSES, é a garantia de uma medicina baseada em evidências que salva vidas pautadas no que há de mais novo e recomendado. 

Referências bibliográficas

DI SAVERIO, S. et al. Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 terminology, classification and management. World Journal of Emergency Surgery, [s. l.], v. 15, n. 27, 2020. DOI: https://doi.org/10.1186/s13017-020-00306-3.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA DIGESTIVA. Diretrizes para o Manejo da Apendicite Aguda. São Paulo: SBCD, 2025.

ALVARADO, A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Annals of Emergency Medicine, [s. l.], v. 15, n. 5, p. 557-564, 1986.

YUNG, I. S. et al. Comparison of RIPASA and Alvarado scores in the diagnosis of acute appendicitis. Journal of Surgical Research, [s. l.], v. 260, p. 1-10, 2024.