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Trauma Cervical: saiba mais sobre as zonas e condutas

Fala, galera. Como vocês estão? Mais um tema cirúrgico aqui no blog, que normalmente não é tão difundido pela região afetada e particularidades anatômicas: trauma cervical. A ideia é que até o final do texto vocês se familiarizem com as zonas cervicais e saibam definir a necessidade de avaliação cirúrgica imediata no setor de emergência.

Ao pensarmos em pescoço, fica claro que há muita estrutura em um espaço pequeno, logo, vamos dividir as lesões em grupos: 

  • circulatórias (carótida, artéria vertebral, vasos subclávios, jugulares);
  • nervosas (medula);
  • respiratórias (laringe e traqueia);
  • digestivo (faringe e esôfago). 

Outro ponto importante é definirmos se estamos falando de trauma penetrante ou contuso. No trauma penetrante, o que diferencia lesões superficiais de profunda é o músculo platisma, e as lesões mais comuns (em ordem) são as vasculares > neurológicas > aerodigestivas. No trauma contuso, as principais estruturas lesadas são laringe e coluna cervical.

Para começar a falar de trauma cervical: a anatomia

Do ponto de vista cirúrgico, o pescoço é divido em 3 zonas:

Trauma cervical - saiba mais
Figura 1: Zonas Anatômicas do Pescoço. Fonte: ROON & CHRISTIANSEN,1979 - The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care: June 1979 - p 391-397.
Figura 1: Zonas Anatômicas do Pescoço. Fonte: ROON & CHRISTIANSEN,1979 – The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care: June 1979 – p 391-397.

A zona 1 é a de maior mortalidade devido ao acesso cirúrgico difícil que pode se dar por esternotomia ou toracotomia anterolateral.

Já a zona 2 é a mais comumente acometida e de menor letalidade, com acesso por meio de cervicotomia transversa exploradora ou cervicotomia paralela ao músculo esternocleidomastoideo se lesão vascular isolada.

Por fim, a zona 3 é a de acesso mais complexo. 

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Figura 2: Incisões cirúrgicas para exploração de lesão cervical. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/surgical-exploration-for-severe-neck-trauma?search=neck%20injuries&source=search_result&selectedTitle=5~150&usage_type=default&display_rank=5#H349836041

Assim como todo trauma, o ABCDE é imperativo. A necessidade de estabelecer uma via aérea definitiva se dá na presença de: 

  • hematoma cervical em expansão; 
  • rouquidão; 
  • estridor; 
  • enfisema subcutâneo; 
  • hemoptise; 
  • sopro ou frêmito; 
  • dor para deglutição de saliva.

A tríade rouquidão, enfisema subcutâneo e fratura palpável deve nos alertar para trauma de laringe, e a via aérea definitiva de primeira escolha continua sendo intubação orotraqueal (IOT). A segunda escolha é a traqueostomia. 

Tratamento

Para facilitar, vamos estabelecer algumas “regras do trauma cervical penetrante”

  • Paciente instável hemodinamicamente deve ser submetido à cervicotomia exploradora;
  • Paciente estável hemodinamicamente, mas com lesão óbvia (hemorragia intensa, hematoma em expansão, obstrução de vias aéreas, enfisema subcutâneo progressivo, piora neurológica) deve ser submetido à cervicotomia exploradora;
  • Paciente estável hemodinamicamente e sem lesão óbvia nos dá tempo para realização de exames complementares, sendo o principal a angiotomografia cervical.
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Figura 3: Fluxograma do trauma cervical penetrante.

Mas calma, nem todo mundo precisa operar. O paciente estável hemodinamicamente permite ser estudado com cautela. o exame inicial geralmente é um tomografia computadorizada com contraste venoso, mas existem exames mais direcionados:

  • Investigação respiratória: laringoscopia e broncoscopia (lesões de traqueia);
  • Investigação cardiovascular: arteriografia (padrão-ouro), angioTC e USG doppler;
  • Investigação digestiva: endoscopia digestiva alta ou esofagograma para avaliar lesão esofágica.

Agora, nos pacientes em que temos indicação de abordagem cirúrgica, abordaremos de acordo com a estrutura lesada:

  • Traqueia: desbridamento e sutura primária. Se perda de 3 ou mais aneis, faremos uma traqueostomia com reconstrução em um segundo momento;
  • Esôfago: sutura primária se < 12 horas; se > 12 horas: exclusão esofágica com esofagostomia cervical e drenagem, além de gastrostomia para nutrição;
  • Veia jugular interna: se unilateral, pode ser ligada sem repercussão clínica ao paciente; se bilateral: recomenda-se a rafia de pelo menos uma delas;
  • Artéria carótida: sutura primária em pequenas lesões; se maior extensão pode ser necessário enxerto sintético ou veia autóloga (como a safena).

Sobre o trauma cervical, é isso! 

Galera, a ideia aqui não é esgotar o assunto, mas garantir que vocês terminem a leitura com os pontos principais bem sedimentados, beleza? 

É isso, pessoal! Esperamos que tudo tenha ficado claro e que você tenha compreendido o conteúdo!

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Referências

  1. Kim Newton, MD. Penetrating neck injuries: Initial evaluation and management. 
  2. Jose J Diaz, Jr, MD, CNS, FACS, FCCM. Surgical exploration for severe neck trauma. 

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MatheusCarvalho Silva

Matheus Carvalho Silva

Matheus Carvalho Silva, nascido em 1993, em Coronel Fabriciano (MG), se formou em Medicina pela Universidade Federal Fluminense (UFF) e hoje é residente em Cirurgia Geral na Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP/EPM).