Trauma Cervical: saiba mais sobre as zonas e condutas

Fala, galera. Como vocês estão? Mais um tema cirúrgico aqui no blog, que normalmente não é tão difundido pela região afetada e particularidades anatômicas: trauma cervical. A ideia é que até o final do texto vocês se familiarizem com as zonas cervicais e saibam definir a necessidade de avaliação cirúrgica imediata no setor de emergência.

Ao pensarmos em pescoço, fica claro que há muita estrutura em um espaço pequeno, logo, vamos dividir as lesões em grupos: 

• circulatórias (carótida, artéria vertebral, vasos subclávios, jugulares);
• nervosas (medula);
• respiratórias (laringe e traqueia);
• digestivo (faringe e esôfago). 

Outro ponto importante é definirmos se estamos falando de trauma penetrante ou contuso. No trauma penetrante, o que diferencia lesões superficiais de profunda é o músculo platisma, e as lesões mais comuns (em ordem) são as vasculares > neurológicas > aerodigestivas. No trauma contuso, as principais estruturas lesadas são laringe e coluna cervical.

Para começar a falar de trauma cervical: a anatomia

Do ponto de vista cirúrgico, o pescoço é divido em 3 zonas:

A zona 1 é a de maior mortalidade devido ao acesso cirúrgico difícil que pode se dar por esternotomia ou toracotomia anterolateral.

Já a zona 2 é a mais comumente acometida e de menor letalidade, com acesso por meio de cervicotomia transversa exploradora ou cervicotomia paralela ao músculo esternocleidomastoideo se lesão vascular isolada.

Por fim, a zona 3 é a de acesso mais complexo. 

Assim como todo trauma, o ABCDE é imperativo. A necessidade de estabelecer uma via aérea definitiva se dá na presença de: 

• hematoma cervical em expansão; 
• rouquidão; 
• estridor; 
• enfisema subcutâneo; 
• hemoptise; 
• sopro ou frêmito; 
• dor para deglutição de saliva.

A tríade rouquidão, enfisema subcutâneo e fratura palpável deve nos alertar para trauma de laringe, e a via aérea definitiva de primeira escolha continua sendo intubação orotraqueal (IOT). A segunda escolha é a traqueostomia. 

Tratamento

Para facilitar, vamos estabelecer algumas “regras do trauma cervical penetrante”. 

• Paciente instável hemodinamicamente deve ser submetido à cervicotomia exploradora;
• Paciente estável hemodinamicamente, mas com lesão óbvia (hemorragia intensa, hematoma em expansão, obstrução de vias aéreas, enfisema subcutâneo progressivo, piora neurológica) deve ser submetido à cervicotomia exploradora;
• Paciente estável hemodinamicamente e sem lesão óbvia nos dá tempo para realização de exames complementares, sendo o principal a angiotomografia cervical.

Mas calma, nem todo mundo precisa operar. O paciente estável hemodinamicamente permite ser estudado com cautela. o exame inicial geralmente é um tomografia computadorizada com contraste venoso, mas existem exames mais direcionados:

• Investigação respiratória: laringoscopia e broncoscopia (lesões de traqueia);
• Investigação cardiovascular: arteriografia (padrão-ouro), angioTC e USG doppler;
• Investigação digestiva: endoscopia digestiva alta ou esofagograma para avaliar lesão esofágica.

Agora, nos pacientes em que temos indicação de abordagem cirúrgica, abordaremos de acordo com a estrutura lesada:

• Traqueia: desbridamento e sutura primária. Se perda de 3 ou mais aneis, faremos uma traqueostomia com reconstrução em um segundo momento;
• Esôfago: sutura primária se < 12 horas; se > 12 horas: exclusão esofágica com esofagostomia cervical e drenagem, além de gastrostomia para nutrição;
• Veia jugular interna: se unilateral, pode ser ligada sem repercussão clínica ao paciente; se bilateral: recomenda-se a rafia de pelo menos uma delas;
• Artéria carótida: sutura primária em pequenas lesões; se maior extensão pode ser necessário enxerto sintético ou veia autóloga (como a safena).

Sobre o trauma cervical, é isso! 

Galera, a ideia aqui não é esgotar o assunto, mas garantir que vocês terminem a leitura com os pontos principais bem sedimentados, beleza? 

É isso, pessoal! Esperamos que tudo tenha ficado claro e que você tenha compreendido o conteúdo!

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Referências

1. Kim Newton, MD. Penetrating neck injuries: Initial evaluation and management. 
2. Jose J Diaz, Jr, MD, CNS, FACS, FCCM. Surgical exploration for severe neck trauma.