Trauma esplênico: classificação, diagnóstico e manejo

Fala, galera! Quando o assunto é trauma, temos que estar preparados para tudo! E o trauma abdominal é tão comum que precisamos conhecer como as lesões nos principais órgãos se comportam. Então, vamos lá conhecer o trauma esplênico!

Características do trauma esplênico

• O baço é o órgão mais acometido em vítimas de trauma abdominal fechado (40-55%), seguido de fígado (35-45%) e intestino delgado (5-10%).
• Geralmente, a lesão esplênica está associada à lesão de outros órgãos em 30 a 60% dos casos, sendo a mais comum a lesão do rim esquerdo, em 25% dos casos.
• O trauma esplênico por mecanismo penetrante não é comum e representa cerca de 8,5% dos traumas abdominais penetrantes.
• O trauma esplênico apresenta um índice de mortalidade em torno de 10%. A maioria por atraso no atendimento inicial da vítima e uma minoria por complicações intra e pós-operatórias. 
• Em 40% dos pacientes com laceração esplênica, observa-se fratura de costelas concomitante. Por essa razão, sempre que houver fratura ou sinais de lesão em topografia de últimos arcos costais esquerdos, devemos suspeitar de lesão esplênica.

Exame físico de trauma esplênico

• A avaliação inicial é o ABCDE do Trauma.
• Na avaliação do tórax, podemos encontrar sinais de lesão em transição toracoabdominal esquerda: tatuagens traumáticas, dor à palpação de últimos arcos costais.
• Sempre que houver fratura ou sinais de lesão em topografia de últimos arcos costais esquerdos, devemos suspeitar de lesão esplênica.
• No C, devemos nos atentar a sinais de choque hipovolêmico: extremidades frias, má perfusão periférica, taquicardia e hipotensão. 
• Na vigência de sinais de choque, devemos realizar o e-FAST.
• Ainda no C, devemos nos atentar para dor à palpação de hipocôndrio direito e dor em região subescapular esquerda (sinal de Kehr).
• No D, podemos ter rebaixamento do nível de consciência secundário ao choque hipovolêmico.
• Na avaliação do abdome, devemos nos atentar para sinais do abdome cirúrgico:
  • Trauma penetrante: choque hemodinâmico, evisceração ou peritonite.
  • Trauma contuso: peritonite ou choque hemodinâmico com e-FAST positivo. 
  • Lembrem-se de que retro ou pneumoperitônio será visto somente após a realização da tomografia e que ainda estamos no exame físico.

Diagnóstico

Os pacientes instáveis hemodinamicamente e com e-FAST positivo devem ser encaminhados à laparotomia exploradora. Nesse caso, a lesão esplênica será diagnosticada no intraoperatório.

A tomografia abdominal contrastada é o melhor exame para diagnóstico de lesões esplênicas. Por essa razão, todos os demais pacientes que se encontram estáveis hemodinamicamente deverão ser submetidos à tomografia.

Na tomografia, a lesão esplênica aparece como uma ruptura do parênquima normal e frequentemente com hematoma subcapsular. Quando há ruptura da cápsula esplênica, podemos ter líquido livre na cavidade abdominal.

Na vigência de sangramento ativo, podemos notar extravasamento de contraste, visualizado na ponta da seta vermelha na imagem acima.

Classificação

A tomografia nos permite diagnosticar e classificar a lesão de acordo com a American Association for the Surgery of Trauma (AAST).

Quando diagnosticamos a lesão no ato operatório, também podemos classificar a lesão sob visualização direta.

Imagens associadas ao trauma esplênico

FAST positivo em paciente instável pode sugerir trauma esplênico.

Na imagem acima, notamos líquido (preto) no espaço entre o fígado e o rim direito.

Na imagem acima, notamos o baço (circulado em vermelho) e líquido livre (circulado em azul), caracterizando um FAST positivo na janela esplenorrenal.

Na imagem acima, temos uma visão no plano sagital da bexiga (circulada em vermelho), do útero (circulado em azul) e notamos líquido livre no fundo de saco de Douglas (seta branca).

Na tomografia, conseguimos diagnosticar e classificar as lesões esplênicas.

• Grau I: Na imagem acima, notamos uma lesão esplênica com laceração menor que 1 cm (seta branca).

• Grau II: Na imagem acima, notamos um hematoma subcapsular (não houve extravasamento para cavidade abdominal) com extensão < 50% da superfície.

• Grau III: Na imagem acima, notamos laceração com > 3 cm de profundidade.

• Grau IV: Na imagem acima, notamos uma desvascularização (representada pela ausência de contraste) e > 25% do baço.

• Grau V: Na imagem da esquerda, notamos que o contraste chega pela artéria esplênica, porém não contrasta o baço, o que representa uma desvascularização total. Além disso, notamos uma lesão renal (seta branca).

Na imagem da direita, notamos um baço pulverizado, com grande hematoma intra-abdominal e extravasamento de contraste (seta vermelha).

Manejo inicial do trauma esplênico

O manejo inicial é como em qualquer paciente vítima de trauma:

• garantir via aérea pérvia;
• tratar as lesões do tórax conforme as lesões;
• garantir dois acessos venosos calibrosos e iniciar expansão volêmica com 1000 ml de cristaloide aquecido;
• avaliar necessidade de transfusão sanguínea;
• avaliar necessidade (e indicação) de transamin.

Os pacientes instáveis com FAST positivo, com sinais de peritonite no exame físico, eviscerados ou vítimas de trauma penetrante com sinais de choque deverão ser conduzidos ao centro cirúrgico para laparotomia exploradora.

Todos os pacientes que não se enquadrem na situação acima ou os que apresentem inicialmente sinais de choque, mas que respondem à expansão volêmica deverão ser conduzidos para realizar tomografia.

Após a tomografia, as lesões deverão ser tratadas de acordo com o diagnóstico e classificação tomográfica. Se houver presença de pneumoperitônio ou lesão de qualquer outro órgão que indique laparotomia, o paciente será conduzido conforme.

Manejo definitivo do trauma esplênico

Existe uma tendência cada vez mais conservadora de se tratar o trauma esplênico. Mas, para isso, devemos nos atentar para alguns critérios:

• estabilidade hemodinâmica;
• abdome sem peritonite;
• paciente sem outras lesões que indiquem laparotomia;
• ausência de condições que aumentem risco de ressangramento
• (coagulopatia, uso de anticoagulantes, insuficiência hepática);
• lesões de grau I a III;
• centro especializado e com recursos disponíveis (cirurgião, centro cirúrgico, UTI, serviços de radiologia intervencionista e exames laboratoriais).

Nos pacientes que apresentam lesão esplênica com blush arterial intraparenquimatoso (grau IV), devemos tentar arteriografia com angioembolização. Caso a angioembolização não tenha sucesso na hemostasia, devemos considerar a esplenectomia.

Os pacientes com lesão grau IV sem sangramento ativo (desvascularização > 25%) devem ter seu tratamento individualizado. Algumas instituições tentam o tratamento conservador e outras indicam a esplenectomia. Já os pacientes com lesão grau V raramente têm o diagnóstico tomográfico. Devido à gravidade da lesão, geralmente o paciente tem o diagnóstico intraoperatório e a esplenectomia é realizada.

O primeiro passo na laparotomia é posicionar compressas em todos os espaços (goteira parietocólica bilateral, hepática, esplênica e pélvica). Após feito isso, examinamos todos os quatro quadrantes e controlamos as hemorragias visíveis. Somente após examinar o abdome e diagnosticadas todas as lesões, partimos para a definição do tratamento.

Em pacientes com múltiplas lesões abdominais, a esplenectomia pode ser realizada rapidamente a fim de excluir o baço como causa do sangramento.

Já em pacientes apenas com lesão esplênica, podemos examinar melhor o baço a fim de decidir pela melhor opção terapêutica. A esplenectomia é indicada no caso de lesões hilares, baço pulverizado ou qualquer lesão AAST > II em pacientes com coagulopatia.

Alguns autores indicam o implante de tecido esplênico a fim de preservar sua função imunológica.

A esplenectomia parcial (cada vez menos utilizada) pode ser tentada nos pacientes que apresentem lesão esplênica somente do pólo superior ou inferior.

Para a hemostasia do baço, podemos abrir mão de técnicas semelhantes às do fígado: eletrocauterização, coagulação com argônio, pontos hemostáticos, gelfoam e outras biocolas.

No pós-operatório da esplenectomia, devemos tomar alguns cuidados. O primeiro é quanto à sepse fulminante pós-esplenectomia: sepse e choque séptico com evolução rápida (12-18h) causada por germes capsulados (pneumococo, H. influenzae, meningococo) e alguns germes não capsulados (E. coli, Staphylococcus e Streptococcus).

O baço representa cerca de 25% do tecido linfoide. Por essa importância imune, devemos vacinar os pacientes esplenectomizados após 14 dias da cirurgia.

Vacina contra os mesmos germes capsulados: pneumococo, H. influenzae, meningococo e, mais atual, contra influenza.

É isso!

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