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Raio-X de abdome: ainda tem seu valor?

Fala pessoal! Vamos discutir neste artigo qual o valor da radiografia do abdome hoje em dia, vamos revisar a anatomia radiológica e discutir alguns achados importantes. O velho e barato Raio-X de abdome ainda tem algum valor frente à poderosa tomografia computadorizada e o versátil ultrassom?

A radiografia de abdome foi usada por muitos e muitos anos como “o método” de imagem do abdome e tem grande importância histórica. Porém, apesar dos muitos (e belos) sinais radiológicos clássicos descritos para este método, sabemos que nem sempre ele é suficiente e que está sujeito a erros de interpretação, principalmente relacionados à sobreposição de imagens. 

Hoje em dia muitos radiologistas acreditam que a radiografia de abdome é um método quase morto, enquanto outros ainda dão muito valor à sua interpretação. A verdade é que, apesar de menos moderna, a radiografia de abdome ainda pode ser muito útil se soubermos indicá-la corretamente, aproveitando todo seu potencial

Principais aplicações do raio-X de abdome

As principais aplicações do raio-X abdome são:

  • Abdome agudo perfurativo: a radiografia abdominal em ortostase e/ou o RX de tórax em ortostase são muito sensíveis para a detecção de pneumoperitônio (detectam 2-3 ml de gás!) e por isso fazem parte da rotina radiológica de avaliação do abdome agudo ainda hoje;
  • Abdome agudo obstrutivo: a radiografia abdominal é muito útil para determinar se há ou não obstrução intestinal e ainda permite topografar as obstruções (alta ou baixa). A principal desvantagem na avaliação do abdome agudo obstrutivo é que ela perde muito da tomografia por não ajudar na definição da causa da obstrução na maior parte das vezes;
  • Cálculos urinários: apesar da sensibilidade bem menor que da tomografia, a radiografia permite acompanhar cálculos radiodensos, por vezes evitando tomografias repetidas;
  • Corpo estranho: muito útil em pediatria! A radiografia abdominal permite identificar o corpo estranho (caso seja radiopaco, claro!), estimar sua localização e acompanhar a progressão no trato gastrointestinal.

Quando o raio-X de abdome não te ajuda

O raio-X de abdome definitivamente não te ajuda:

  • a avaliar lesões em órgãos parenquimatosos como tumores ou processos inflamatórios (exemplos: nódulos hepáticos, tumores renais, pielonefrites, etc);
  • a investigar alterações vasculares (exemplos: tromboses e aneurismas);
  • a procurar processos inflamatórios ou infecciosos abdominais (exemplos: apendicite, pancreatite, coleções abdominais, etc);
  • a avaliar as vias biliares (exemplos: cálculos biliares, dilatação das vias biliares, colangites, etc).

A técnica e a anatomia radiológica

A técnica básica do raio-X de abdome é a obtenção em radiografia em projeção anteroposterior (AP) em posição deitada em decúbito dorsal (supina).

Caso haja suspeita de pneumoperitônio (abdome agudo perfurativo) ou obstrução intestinal pode-se adquirir uma incidência adicional em ortostase. A ortostase ajuda no deslocamento superior do gás fora das alças (extraluminal) e melhor identificação do pneumoperitônio, além de ajudar na identificação de níveis hidroaéreos no interior de alças intestinais obstruídas.

Entendida a técnica, vamos à anatomia! 

Podemos identificar no hipocôndrio direito o contorno hepático, permitindo identificar hepatomegalia, por exemplo. No hipocôndrio esquerdo podemos identificar o contorno esplênico, permitindo suspeitar de esplenomegalias. Nas regiões paravertebrais logo abaixo das últimas costelas vemos as sombras renais (a esquerda um pouquinho mais alta, geralmente) e as sombras dos músculos psoas maiores

Já o pâncreas, não conseguimos ver seus contornos, mas podemos inferir sua localização (a cabeça fica anterior à projeção do rim direito e a cauda junto do hilo esplênico), o que permite identificar algumas alterações como calcificações pancreáticas na pancreatite crônica.

Radiografia em incidência frontal (decúbito dorsal).
Legenda: Raio-X de abdome em incidência frontal (decúbito dorsal). Fonte: arquivo pessoal.

Podemos ainda avaliar, com bastante qualidade, a distribuição dos gases intestinais nos órgãos ocos. O estômago pode ou não conter gás. Geralmente observamos em pequena quantidade, o que chamamos de bolha gástrica, que fica localizada normalmente no hipocôndrio esquerdo, abaixo da cúpula diafragmática esquerda.

O intestino delgado apresenta bem pouco ou quase nenhum gás normalmente (exceto nas crianças que choram e acabam engolindo bastante ar). Observamos geralmente pequenas bolhas localizadas na região central do abdome.

O intestino grosso constitui a moldura da radiografia abdominal. Os cólons tem posição periférica e geralmente são preenchidos por gás e fezes. Além de sua característica posição no abdome, podemos identificar alças cólicas pela sua assinatura que são as haustrações, saculações que são identificadas como pregas incompletas nas paredes dos cólons.

Radiografia em incidência frontal (decúbito dorsal)
Legenda: Radiografia de abdome em incidência frontal (decúbito dorsal). Fonte: arquivo pessoal.

E como eu avalio um raio-X de abdome?

Existem várias sequências possíveis de avaliação da radiografia de abdome. Você pode inclusive criar a sua própria! O importante é que você sistematize a avaliação em um checklist, para que não esqueça de nada.

Uma sequência bastante útil na prática é a A-B-C-O-D:

A: Ar

Procure ar onde não deveria ter: fora de alça intestinal. Este achado é observado em afecções abdominais geralmente graves como abdome agudo perfurativo ou isquêmico e, por isso, o primeiro passo da avaliação da radiografia de abdome é procurar ar fora de alça.

Pneumoperitônio: geralmente representa a perfuração de uma víscera oca. As principais causas são: úlcera gástrica perfurada, apendicite/diverticulite perfuradas, pós-operatório (deiscência de anastomoses) e trauma de víscera oca. É identificado com maior facilidade nas imagens em ortostase (RX abdome ortostático ou RX de tórax ortostático) como uma acúmulo de gás abaixo das cúpulas diafragmáticas.

Radiografia de tórax em ortostase - pneumoperiônio.
Legenda: Radiografia de tórax em ortostase – pneumoperiônio. Fonte: Prova SUS-SP 2019

B: “Bowel”

Procure distensão das alças intestinais e, se houver, tente entender o nível da obstrução intestinal (obstrução alta x obstrução baixa). 

Obstrução do intestino delgado: pode ser causada por uma obstrução mecânica ou funcional. Dentre as causas mecânicas destacam-se as aderências (causa mais comum disparadamente!) e as hérnias. Dentre as causas funcionais destacam-se as alterações inflamatórias e metabólicas pós-operatórias, medicações e outras condições inflamatórias sistêmicas ou abdominais.

Mas como eu vou saber que aquela alça distendida é uma alça de delgado? As principais características de uma alça delgada são: localização central no abdome e a presença das válvulas coniventes (sinal do empilhamento de moedas).

Radiografia em decúbito dorsal demonstrando distensão de alças delgadas.
Legenda: Radiografia de abdome em decúbito dorsal demonstrando distensão de alças delgadas. Fonte: Abdominal X-rays for medical students. Cristopher Clarke e Anthony Dux. 1a edição. 2015

Obstrução do intestino grosso: geralmente é causada por neoplasias (o câncer colorretal é a principal causa de obstrução do cólon em adultos), volvo e impactação fecal (principalmente idosos, pacientes acamados…).

As principais características de uma alça de cólon na radiografia de abdome são: localização periférica no abdome e a presença das haustrações (as pregas mucosas do intestino grosso são descontínuas).

As alças delgadas podem também estar distendidas nas obstruções do intestino grosso caso a válvula ileocecal não for competente. Portanto, se você observar uma distensão difusa, de delgado e cólon, geralmente ocupando todo o abdome, pense em obstrução cólica com válvula ileocecal incompetente!

Radiografia de abdome em decúbito dorsal demonstrando distensão de alças cólicas.
Legenda: Radiografia de abdome em decúbito dorsal demonstrando distensão de alças cólicas. Fonte: Abdominal X-rays for medical students. Cristopher Clarke e Anthony Dux. 1a edição. 2015

C: “Cálcio”

Procure por cálculos e calcificações

Litíase urinária: A maioria dos cálculos urinários são calcificados podendo ser observados na radiografia. A radiografia será limitada em pacientes obesos (pela atenuação do feixe de raios-X) e para a identificação de cálculos muito pequenos.

Os achados de imagem são: imagens com densidade de cálcio (hiperdensas) na topografia dos rins ou no trajeto ureteral ou cálculos coraliformes (quando o cálculo se amolda na pelve renal e nos cálices, adquirindo um aspecto semelhante a corais marinhos).

Radiografia de abdome em decúbito dorsal demonstrando cálculo coraliforme no rim esquerdo e cálculo calicinal no rim direito.
Legenda: Radiografia de abdome em decúbito dorsal demonstrando cálculo coraliforme no rim esquerdo e cálculo calicinal no rim direito. Fonte: Abdominal X-rays for medical students. Cristopher Clarke e Anthony Dux. 1a edição. 2015

O: “Órgãos sólidos”

Com o advento da tomografia e da ultrassonografia, não utilizamos mais a radiografia na avaliação dos órgãos parenquimatosos, mas organomegalias podem ser achados em pacientes submetidos a radiografias de abdome por diversos motivos.

Radiografia de abdome em decúbito dorsal demonstrando hepatoesplenomegalia.
Legenda: Radiografia de abdome em decúbito dorsal demonstrando hepatoesplenomegalia. Fonte: Site Pediatric Oncology Educational Materials.

D: “Dispositivos”

Incluem sondas, cateteres e outro tipo de instrumental, bem como os corpos estranhos. Os corpos estranhos que aparecem na radiografia são os radiopacos, mas a maioria dos corpos estranhos não é radiopaco como palitos, brinquedos plásticos… (lembre-se disso!). 

Corpo estranho (bateria).
Legenda: Corpo estranho (bateria). Fonte: arquivo pessoal.

E aí, curtiu saber mais sobre o valor do raio-X de abdome?

Esperamos que este texto tenha sido útil para você indicar e interpretar melhor um raio-X de abdome. Conheça os exames que você tem disponível. Tenha senso crítico na indicação. Tenha cuidado com o custo do seu atendimento, principalmente em um contexto de saúde pública. Lembre-se da proteção radiológica evitando exposição desnecessária à radiação. E, por fim, faça um diagnóstico preciso e em tempo oportuno.

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LuisaLeitão

Luisa Leitão

Mineira, millennial e radiologista fanática. Formou-se em Radiologia pelo HCFMUSP na turma 2017-2020 e realizou fellow em Radiologia Torácica e Abdominal em 2020-2021 no mesmo instituto, além de ter sido preceptora da residência de Radiologia por 1 ano e meio. Apaixonada por pão de queijo, café e ensinar radiologia.