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Urticária crônica: a doença que não mata, mas tira a vida

Fala, galera! Tudo bem? O assunto que vamos destrinchar hoje é a urticária crônica. Mas, antes de conversarmos sobre a forma crônica da doença, vamos relembrar o que é urticária. 

A urtica (Figura 1) é uma lesão elementar dermatológica e não deve ser confundida com a urtiga, que é um tipo de planta. Apresenta três características principais: edema central circundado por eritema reflexo, prurido (coceira) e caráter transitório, com a pele retornando ao aspecto normal em período inferior a 24 horas.

Figura 1 – Lesão elementar da urticária
Figura 1 – Lesão elementar da urticária. Fonte: Criado et al., 2005.

A urticária é, portanto, caracterizada pelo rápido surgimento de urticas (edema da derme superficial), que podem ser acompanhadas por angioedema (Figura 2), o qual corresponde ao edema da derme profunda, do tecido celular subcutâneo e do trato gastrointestinal. 

É classificada de acordo com o tempo de evolução como aguda, com duração de até seis semanas, ou crônica, com curso clínico além de seis semanas.

 Angioedema do lábio superior.
Figura 1 – Angioedema do lábio superior. Fonte: Criado et al., 2005.

Do ponto de vista etiológico, a urticária crônica pode ser subdividida em dois grandes grupos: urticária induzida e urticária espontânea.

Vamos entender por que essa doença não mata, mas tira a vida da pessoa?

Urticária crônica e o impacto na qualidade de vida

Embora a urticária crônica não seja uma condição ameaçadora à vida, ela interfere de forma devastadora na qualidade de vida do paciente. Quem já teve sabe! A razão para este impacto é decorrente de vários aspectos que caracterizam a doença:

  • A presença de sintomas súbitos, recorrentes, intermitentes e de natureza debilitante.
  • A ocorrência de fadiga, dor, sono interrompido e dificuldade de concentração, muitas vezes relacionados à coceira constante que acompanha a urticária.
  • As lesões visíveis podem levar a constrangimento, vergonha e dificuldades na vida social.
  • A presença de queixas psicológicas, como ansiedade, depressão, irritabilidade ou sofrimento emocional.
  • A dificuldade em identificar as causas e/ou gatilhos.
  • A resposta insatisfatória aos tratamentos disponíveis atualmente.

Agora que já vimos alguns motivos que justificam o impacto que esta doença causa na qualidade de vida do paciente, vamos conversar sobre o diagnóstico, tratamento e acompanhamento da urticária crônica.

Conhecendo a urticária crônica

Estima-se que a prevalência de urticária crônica seja em torno de 0,5 a 5% na população geral, sendo a forma mais comum de urticária não aguda (66-93%). Acomete predominantemente a faixa etária entre 20 e 40 anos e é mais observada no sexo feminino.

A urticária crônica espontânea é definida pela ausência de um gatilho específico para as lesões cutâneas, com evolução maior que seis semanas, resultante de causas desconhecidas ou de causas conhecidas, como a autorreatividade decorrente de mastócitos ativados por autoanticorpos.

Já a urticária crônica induzida indica que as lesões são ativadas por um estímulo específico. Dentre os possíveis desencadeantes, estão os estímulos físicos, como o dermografismo sintomático, a urticária secundária ao frio, a urticária de pressão tardia, a urticária solar, a urticária ao calor localizado e o angioedema vibratório; e os estímulos não físicos, como a urticária colinérgica, a urticária de contato e a urticária aquagênica. 

A patogênese da urticária crônica induzida depende da liberação de histamina e de outros mediadores de mastócitos ativados. Acredita-se que são formados autoantígenos após estímulos ambientais, levando à formação de IgEs que os reconhecem e desencadeiam a cascata inflamatória.

Devido ao mecanismo fisiopatogênico distinto, outras condições que cursam com as mesmas lesões elementares de urtica e angioedema não são consideradas subtipos de urticária. Sendo assim, como diagnósticos diferenciais, é possível citar as síndromes autoinflamatórias (por exemplo, as síndromes periódicas associadas às criopirinas), a urticária vasculite, a urticária pigmentosa, a síndrome de Wells (celulite eosinofílica) e o angioedema hereditário.

Como saber se estou diante de uma urticária crônica?

A anamnese é fundamental para o diagnóstico de urticária crônica. Existem três objetivos principais: identificar agentes desencadeantes ou de exacerbação, determinar o grau de atividade da doença e excluir diagnósticos diferenciais.

A história clínica deve incluir os seguintes questionamentos:

  • tempo de início da doença;
  • forma, tamanho, frequência, duração e distribuição das urticas/angioedema;
  • associação com angioedema;
  • sintomas associados, tais como febre, dor abdominal e dor óssea ou articular;
  • história pessoal e familiar de urticas e angioedema;
  • indução por agentes físicos ou exercício;
  • ocorrência em relação ao horário do dia, finais de semanas, ciclo menstrual, feriados e viagens a países no exterior;
  • ocorrência em relação a alimentos ou medicações (anti-inflamatórios não hormonais, inibidores da enzima conversora de angiotensina);
  • ocorrência em relação a infecções ou estresse emocional;
  • alergias prévias ou concorrentes, infecções, doenças internas ou autoimunes, problemas gastrointestinais ou outras desordens;
  • histórico social e ocupacional, atividades de lazer;
  • tratamentos prévios e resposta aos tratamentos;
  • procedimentos diagnósticos prévios.

A atividade da doença pode ser aferida com ferramentas respondidas pelo próprio paciente, como o Urticaria Activity Score 7 (UAS7), questionário de qualidade de vida, também conhecido como Questionário de Avaliação da Qualidade de Vida na Urticária Crônica (CU-Q2oL), e de controle da doença, o Urtical Control Test (UCT).

Os exames complementares auxiliam no diagnóstico da doença e na exclusão de diagnósticos diferenciais, como a pesquisa de agentes infecciosos (por exemplo, Helicobacter pylori), a investigação de doenças tireoidianas e a realização de teste intradérmico para descartar possíveis alergias.

Pessoal, e sendo uma doença crônica, existe tratamento?

A história natural da doença é muito variável. Cerca de metade dos pacientes seguem uma evolução autolimitada de três meses e, dentro de um ano, quase 80% deles apresentam remissão total da doença. No entanto, em mais de 10% dos pacientes, é esperada uma progressão de 5 anos ou mais.

A abordagem terapêutica envolve desde o tratamento farmacológico até o afastamento de possíveis fatores desencadeantes.

Os anti-histamínicos antagonistas dos receptores H1, como a cetirizina, fexofenadina, loratadina, ebastina e bilastina, são considerados a primeira linha de tratamento da urticária crônica. O objetivo é tratar a urticária até que ela entre em remissão.

Como segunda linha, é possível aumentar a dose dos anti-H1 de segunda geração em até quatro vezes a preconizada, sendo indicada a monitorização de enzimas hepáticas e orientação cautelosa dos pacientes quando esta conduta for adotada.

A melhora do quadro pode demorar de uma a quatro semanas após o início do tratamento farmacológico. No entanto, nem todos os pacientes atingem uma resposta satisfatória mesmo após ajuste de dose do medicamento, troca do agente anti-histamínico, uso de corticoesteroides por via oral e associação de diferentes fármacos. Nesses casos, terapias adjuvantes podem ser indicadas.

O omalizumabe (anticorpo monoclonal anti-imunoglobulina E) corresponde à terceira linha de tratamento e, após seis meses, se ainda sem resposta, a quarta linha de tratamento é a ciclosporina.

Outros tratamentos são relatados, porém com baixo nível de recomendação, como drogas anti-inflamatórias (dapsona, colchicina e montelucaste), imunossupressores (metotrexate, micofenolato de mofetila, sulfassalazina, azatioprina e tacrolimo), imunobiológicos (medicações anti-TNF – fator de necrose tumoral, antagonistas de interleucina 1 e rituximabe) e a imunoglobulina endovenosa.

Vamos salvar uma vida?

Agora que você já sabe quando suspeitar e como manejar um paciente com urticária crônica, o objetivo maior é controlar a doença e alcançar a melhor qualidade de vida possível. Vamos juntos nessa? Até a próxima!

Referências

CRIADO, P. R. et al. Consensus on the diagnostic and therapeutic management of chronic spontaneous urticaria in adults – Brazilian Society of Dermatology. An Bras Dermatol, v. 94, 2 Suppl 1, p. S56-66, 2019.

MAURER, M. et al. ATTENTUS, a German online survey of patients with chronic urticaria highlighting the burden of disease, unmet needs and real-life clinical practice. Br J Dermatol., v. 174, n. 4., p. 892-894, 2016.

PEREIRA, A. R. et al. Urticária crônica induzida: confirmação por testes de provocação e resposta ao tratamento. Einstein, São Paulo, v. 18, eAO5175, 2020.

SÁNCHEZ-BORGES, M. et al. The challenges of chronic urticaria part 1: Epidemiology, immunopathogenesis, comorbidities, quality of life, and management. World Allergy Organ J., v. 14, n. 6, 100533, 2021.

SÁNCHEZ-BORGES, M. et al. The challenges of chronic urticaria part 2: Pharmacological treatment, chronic inducible urticaria, urticaria in special situations. World Allergy Organ J., v. 14, n. 6, 100546, 2021.

VALLE, S. O. R. et al. O que há de novo na urticária crônica espontânea? Braz J Allergy Immunol., v. 4, n. 1, p. 9-25, 2016.

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NatáliaSuzuki

Natália Suzuki

Nascida em São Paulo e criada em Guarulhos até o momento de cortar o cordão umbilical para se aventurar na maravilhosa Campinas, onde se formou médica, dermatologista e mestre pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). Divide a rotina entre a vida campineira, onde realiza o fellowship em Cirurgia Dermatológica, e a vida paulista, onde mora e exerce a área linda da dermatologia.