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5 questões de cirurgia do aparelho digestivo comentadas

Aqui no blog, sempre buscamos trazer dicas para te ajudar a aprimorar seus estudos e alcançar melhores resultados. Nesse sentido, uma de nossas mais frequentes é a do estudo por questões para a residência médica — isso porque, para memorizar conteúdos, essa prática se destaca bastante, pois você exercita seus conhecimentos sob a perspectiva do exame que você quer fazer. Pensando nisso, hoje trouxemos 5 questões comentadas de aparelho digestivo comentadas pra você testar seu conhecimento e ainda receber aquela assistência pra qualquer dúvida que surgir. 

E já que você precisa treinar pra se tornar um R1, bora conferir logo as 5 questões comentadas de aparelho digestivo comentadas que separamos pra você!

USP-RP 2019

Paciente de 58 anos, há 1 mês, submetido à ressecção completa de pólipo pediculado no reto alto, que media 2 cm no maior diâmetro. Anatomopatológico fez o diagnóstico de adenocarcinoma com invasão até a lâmina própria e margens livres. No momento, qual a melhor conduta?

  1. Nova colonoscopia em 1-3 meses.
  2. Retossigmoidectomia abdominal.
  3. Observação.
  4. Quimiorradioterapia neoadjuvante.

Comentário:

Questão MUITO difícil aqui pessoal, mas vamos gravar o seguinte: 

Pólipo PEDUNCULADO com carcinoma in situ com acometimento até a lâmina própria (e portanto insitu) a conduta em caso de ressecção completa da lesão com margens livres é repetir a colonoscopia em 1-2 anos. 

Agora, se a lesão foi retirada em fragmentos (e portanto pode ser que a margem esteja comprometida), mesmo que ele diga que ela acomete apenas até a lâmina própria, a conduta nesses casos é repetir a colono em 3 meses. 

Agora se ele coloca uma lesão SÉSSIL ou que acometa abaixo da lâmina própria, aí a conduta é RESSECÇÃO. 

A – Incorreta. Nova colono em 1-2 anos. 

B – Incorreta. Seria se fosse pólipo SÉSSIL. 

C – Correta. Observação inicial com colono em 1-2 anos. 

D – Incorreta. Aqui a princípio o paciente está tratado!

Visão do aprovado:  Questão muito difícil moçada. Gravem estas dicas que colocamos aí em cima.

Nível de dificuldade: Difícil

Gabarito: C

USP-RP 2020

Homem, 42 anos, em tratamento de tendinite do calcâneo foi admitido em Unidade de Pronto Atendimento com melena há dois dias, frequência cardíaca de 92 batimentos por minuto, pressão arterial de 110 x 70 mmHg, hemoglobina de 12 g%. Após as medidas iniciais foi encaminhado para hospital de média complexidade para realização de endoscopia digestiva alta que revelou úlcera péptica coberta por fibrina (vide figura). Qual é a melhor orientação?

Úlcera péptica coberta por fibrina
Úlcera péptica coberta por fibrina
  1. Hemostasia endoscópica, dieta líquida sem resíduos, tratamento com inibidor de bomba de prótons e observação em leito de enfermaria por 12 horas para monitorar ressangramento.
  2. Iniciar dieta, alta hospitalar e tratamento com inibidor de bomba de prótons e para Helicobacter pylori.
  3. Hemostasia endoscópica, jejum, inibidor de bomba de prótons e observação em leito de estabilização clínica e repetir a endoscopia em 24 horas para comprovar a hemostasia.
  4. Jejum, inibidor de bomba de prótons em dose dobrada, observação em leito de enfermaria até completar 72 horas sem sinais hemodinâmicos e de exteriorização de sangramento.

Comentário:

Aqui temos mais um caso de hemorragia digestiva alta exteriorizada por melena.

Quando falamos de hemorragia digestiva alta, resultante de úlcera péptica, a conduta é realização de endoscopia digestiva alta, identificação e classificação do sangramento e terapia. A classificação de Forrest é fundamental no contexto das hemorragias digestivas altas, principalmente na estimativa do risco de ressangramento. Vide abaixo:

A classificação de Forrest é fundamental no contexto das hemorragias digestivas altas, principalmente na estimativa do risco de ressangramento, e auxilia o aluno a resolver as questões comentadas de aparelho digestivo.
Classificação de Forrest

Além disso, também temos que conhecer a classificação das úlceras quanto ao seu aspecto endoscópico e a mais clássica delas é a classificação de Sakita. Veja a seguir.

A classificação de Forrest é fundamental no contexto das hemorragias digestivas altas, principalmente na estimativa do risco de ressangramento, e auxilia o aluno a resolver as questões comentadas de aparelho digestivo.
Classificação de Forrest

Independente das classificações endoscópicas, à admissão esses pacientes devem receber tratamento de suporte a depender da sua condição clínica e hemodinâmica resultante do sangramento, além de terem coletados exames laboratoriais para conhecimento da repercussão do mesmo.

Assim, a estabilização dos sinais vitais deve ser realizada por meio da infusão de soluções cristalóides e transfusão de hemocomponentes conforme necessário. a hemotransfusão dependerá dos níveis de hemoglobina e hematócrito e das condições prévias do doente. Estão indicadas em pacientes jovens sem coronariopatia quando a hemoglobina encontra-se < 7 g/dl enquanto idosos e coronariopatas temos que ser mais rígidos e transfundir com níveis menores que 9 g/dl.

Além disso, já na admissão deve ser iniciada terapia anti secretora, com bolus de omeprazol endovenoso de 80 mg, seguido de infusão de 8 mg/h até realização da endoscopia, que deve ser realizada com o paciente estável, mas idealmente nas 12 horas da admissão hospitalar. Além disso, uso de vasoconstritores esplâncnicos podem ser utilizados, mas a sua indicação está relacionada à suspeita de sangramento de origem varicosa, como octreotide ou terlipressina.

Após a estabilização clínica e realização de endoscopia, os pacientes devem ser vigiados para novos episódios de sangramento por 24 a 48 horas.

No caso da recidiva do sangramento (que seja identificado clinicamente ou por piora laboratorial persistente) está indicada uma nova endoscopia. Na persistência de falha, pode ser tentada embolização do vaso sangrante por radiologia intervencionista e por fim a abordagem cirúrgica.

À alta, esses pacientes devem ser mantidos com inibidores de bomba de prótons por em média 8 semanas (tempo variável conforme protocolos). Além disso, na presença de H. pylori positivo este deve ser erradicado (claritromicina + amoxicilina + omeprazol por 14 dias) para aumentar a taxa de sucesso na cicatrização da úlcera.

A – Incorreta. A úlcera não apresenta sinais de sinais de sangramento ativo e não há o que hemostasiar.

B – Correta. Diante de um episódio de sangramento, sem instabilidade hemodinâmica, mantendo níveis adequados de hemoglobina, sem novos episódios de sangramento num período de 48 horas de observação com úlcera Sakita A2, sem sinais de sangramento recente (Forrest III), seria proporcional a conduta de alta hospitalar, suspensão de AINES, terapia com IBP e erradicação do H. Pylori (Banca deveria ter pesquisado a bactéria ou falado algo sobre – Mantemos essa como melhor opção, mas fica a ressalva de tratar só depois de identificar)

Úlcera com fibrina espessa e bordas elevadas.
Úlcera com fibrina espessa e bordas elevadas.

C – Incorreta. Não há sangramento ativo para hemostasiar, além disso  repetição de endoscopia na ausência de sinais de ressangramento e com o paciente estável clinicamente não é formalmente indicada. 

D – Incorreta. Paciente estável clinicamente, com níveis adequados de hemoglobina, sem sangramento visto à endoscopia e já observado por 48 horas. A alta com orientações é uma medida proporcional, não sendo necessário observar por mais 72 horas. 

Visão do aprovado: Então pessoal, esse conceitos do manejo inicial da hemorragia digestiva alta são fundamentais e devem ser conhecidos. Também vale a pena ter em mente a classificação de Sakita e de Forrest. Assim, juntando esses conceitos e o bom senso matamos mais uma questão.

Nível de dificuldade: Difícil

Gabarito: B

Unicamp 2019

Os sintomas mais comumente observados no câncer de cólon direito e do sigmóide são, respectivamente:

  1. Obstrução intestinal; sangramento vermelho vivo.
  2. Tumor palpável; melena.
  3. Diarreia; afilamento das fezes.
  4. Anemia crônica; constipação intestinal.

Comentário:

Questão direta. Sem enrolação. Brother, sabemos que, inicialmente, o câncer colorretal é assintomático, mas que com o seu desenvolvimento, ele pode apresentar sintomas específicos de acordo com sua localização.

Caso o tumor esteja localizado em cólon direito, é mais comum o aparecimento de sangramento intestinal e anemia ferropênica; caso esteja em cólon esquerdo, esperamos uma mudança no hábito intestinal, devido a estenose da luz intestinal, causando constipação; caso o tumor se localize no reto, podemos observar hematoquezia, constipação, tenesmo e eliminação de muco.

Já na doença avançada, o paciente pode apresentar emagrecimento, obstrução mecânica, perfuração intestinal, peritonite, fístulas, ascite e metástases.

A – Incorreta. Sangramento vermelho vivo é esperado em doença localizada em reto.

B – Incorreta. Melena é esperada em tumores de cólon direito e não de sigmóide.

C – Incorreta.  Afilamento das fezes pode ser observado em tumores de reto.

D – Correta. Anemia crônica; constipação intestinal.

Visão do aprovado: Questão que exigia que o candidato soubesse as principais complicações dos tumores colorretais de acordo com sua localização. Para responder essa questão, só precisamos lembrar que tumor do lado direito é o que mais sangra, já do lado esquerdo, muda hábito intestinal. Moleza galera, não podemos errar!

Nível de dificuldade: Fácil

Gabarito: D

USP-SP 2020

Homem, 54 anos de idade, apresentou hematêmese. Realizada endoscopia digestiva alta que evidenciou abaulamento no corpo gástrico (grande curvatura), com pequena úlcera e sinais de sangramento recente. Biópsia revelou tratar-se de tumor estromal do trato gastrointestinal (GIST). Tomografia de tórax e abdome: lesão de 10cm na grande curvatura/corpo gástrico, sem invasões de estruturas adjacentes. Sem sinais de lesões hepáticas ou pulmonares, ascite ou implantes peritoneais. Qual é a melhor conduta?

  1. Gastrectomia sem linfadenectomia.
  2. Gastrectomia com linfadenectomia.
  3. Quimio-radioterapia neoadjuvante.
  4. Quimioterapia neoadjuvante.

Comentário:

Pessoal, prestem atenção aqui! O que diferencia o tratamento de um adenocarcinoma de estômago de um GIST de estômago? A necessidade de não se realizar linfadenectomia no GIST! Portanto, se vocês tiverem intenção curativa no GIST, sigam com gastrectomia sem linfadenectomia! 

Vamos te passar um “algo a mais” que já vimos em outras questões: a mutação clássica do GIST é o c-KIT, que resulta na expressão desenfreada de um fator de crescimento celular. 

Visão do Aprovado: GIST, galera, não precisa de linfadenectomia. O mesilato de imatinibe (Gleevec) é uma arma terapêutica importante, que bloqueia a enzima CD 117, produzida pela superexpressão do C-KIT. Tenham este conhecimento como carta na manga. Grande abraço!

Nível de dificuldade: Difícil

Gabarito: A

USP-SP 2020

Homem, 63 anos, em acompanhamento em Unidade Básica de Saúde por conta de queixa de azia há mais de 10 anos, vem apresentando disfagia para alimentos sólidos. Realizou exame de endoscopia digestiva alta que revelou lesão ulcerada, subestenosante na região do esôfago distal até a transição esôfago-gástrica. A biópsia está em análise. Qual é a principal suspeita anátomo-patológica e a próxima etapa para estadiamento do caso, de acordo com esta hipótese?

  1. Adenocarcinoma; tomografia de pescoço, tórax, abdome e pelve.
  2. Adenocarcinoma; tomografia de tórax e laparoscopia.
  3. Carcinoma espino-celular; tomografia por emissão de pósitrons (PET-CT).
  4. Carcinoma espino-celular; tomografia de pescoço, tórax, abdome e pelve.

Comentário:

Questão que é batida. Quadro de DRGE de longa data evoluindo com tumor de TEG (transição esôfago gástrica) = ADENOCARCINOMA

E qual o estadiamento de cada tipo de tumor de esôfago?

-ESTADIAMENTO TUMOR DE ESÔFAGO: 

          – AdenoCA: TC Tórax + Abdômen + Pelve

         – CEC: TC pescoço + Tórax + Abdômen + Pelve + PET-CT + ECO-EDA + (Laringoscopia – SE LESÃO SUSPEITA)

A – Correta. Conceito fundamental aqui.

B – Incorreta. A laparoscopia não surge como estadiamento dos tumores de esôfago. Além disso, apenas a TC de tórax não será suficiente para o estadiamento. 

C – Incorreta. Aqui é um quadro clínico clássico de Adenocarcinoma.

D – Incorreta. Aqui é um quadro clínico clássico de Adenocarcinoma.

Visão do aprovado: Guarde esse conceito importante sobre estadiamento de Tumores de esôfago. 

Nível de dificuldade: Difícil

Gabarito: A

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É isso galera! Até a próxima!

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JoãoVitor

João Vitor

Capixaba, nascido em 90. Graduado pela Universidade Federal do Espírito Santo (UFES) e com formação em Clínica Médica pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP (HC-FMUSP) e Administração em Saúde pelo Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE). Apaixonado por aprender e ensinar.