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5 questões de Cirurgia Vascular comentadas

A gente já falou aqui no blog sobre a importância — e eficácia — do estudo por questões na hora da preparação para a residência médica. Seus benefícios se destacam principalmente quando os objetivos são memorização de conteúdos e ganho de expertise sobre as provas das diferentes instituições. Por isso, hoje trouxemos 5 questões de Cirurgia Vascular comentadas pra você testar seu conhecimento e ainda receber aquela ajudinha pra qualquer dúvida que surgir. 

Vem conferir as 5 questões que separamos pra você! 

Questão 1

SCMSP 2021 – Um paciente obeso mórbido, portador de varizes de membros inferiores, refere que, há cinco dias, sente dor em panturrilha esquerda, com progressivo endurecimento desta. Nega traumas, febre ou dispneia. Ao exame físico, foram observados empastamento de membro inferior esquerdo até o terço médio da coxa, pulsos femorais, poplíteo, tibial anterior e posterior presentes e cheios e temperatura do membro pouco aumentada, sem sinais de focos de origem infecciosa.

Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa que apresenta, correta e respectivamente, o diagnóstico inicial e a conduta-padrão completa a ser adotada.

A. Rotura de cisto de Baker – internação, exame de eco-Doppler de membros inferiores e tratamento com anticoagulação oral isolada.

B. Trombose venosa profunda – internação, eco-Doppler de membros inferiores, administração de heparina não fracionada por via intravenosa contínua, na dose inicial de 18 U/kg/h, após bólus de 80 U/kg.

C. Trombose venosa profunda – internação, eco-Doppler de membros inferiores, administração de heparina não fracionada por via intravenosa contínua, na dose inicial de 18 U/kg/h, após bólus de 80 U/kg, ajustada para manter o tempo de TTPA entre 1,5 e 2,5 o tempo normal (obesos mórbidos também devem ter a dose ajustada por meio da heparinemia [0,3 a 0,7 UI/mL de atividade anti-Xa], iniciando-se o uso de anticoagulantes orais junto com a heparina, logo no primeiro ou no segundo dia de tratamento, sendo que a heparina é retirada quando o INR do tempo de protrombina atingir valores entre 2 e 3, em duas dosagens com intervalo de 24 h).

D. Trombose venosa profunda – internação por cinco a dez dias, de acordo com a resposta ao tratamento clínico e o adequado ajuste laboratorial da anticoagulação oral, que deve ser mantida, em geral, por sessenta dias, sendo que, habitualmente, a anticoagulação oral prolongada é feita com a varfarina sódica, na dose inicial de 5 mg/dia.

E. Trombose venosa profunda – internação, com repouso relativo e administração de heparina de baixo peso molecular, na dose de 0,5 mg/kg, em dose única diária, e instituição de meias elásticas de média compressão.

Comentário

Pessoal, nesse paciente deve piscar para você a imagem da estase venosa (varizes em membros inferiores) associado a hipercoagulabilidade (obesidade), só faltou nos dar uma lesão endotelial (>70 anos, trauma, infecção, antecedente pessoal para TVP, HAS, DM) para nós pensarmos em tríade de virchow para formação de coágulos! E aí no exame físico, vemos um endurecimento da panturrilha… Estamos diante de uma TVP! Vejamos as alternativas:

A. Incorreta. Vocês já ouviram falar de Cisto de Baker? É um cisto de líquido sinovial que fica na região poplítea! Sua ruptura é um diagnóstico diferencial da TVP por causar dor! Essa dor é mais intensa no joelho, mas pode se irradiar para áreas adjacentes principalmente panturrilha causando empastamento! Mas a questão nos traz um quadro agudo com piora progressiva característica da TVP! A ruptura do cisto tem caráter agudo e melhor progressiva ao longo do tempo.

B. Incorreta. Alternativa traz informações corretas por acertar no diagnóstico + solicitar exame confirmatório (US doppler) e iniciar a anticoagulação com heparina. Entretanto, não traz o tratamento completo que foi solicitado no enunciado.

C. Correta. Descreve o tratamento completo que associa o controle da anticoagulação da heparina não fracionada com o TTPA, e a introdução do anticoagulante oral. O principal anticoagulante oral usado é a Warfarina, a qual controlamos pelo RNI.

D. Incorreta. Além de não descrever a conduta completa, o tempo de anticoagulação está errado. O tempo de anticoagulação é de 3-6 meses em TVP proximal e de 3 meses em TVP distal

E. Incorreta. Você pode até iniciar a anticoagulação com heparina de baixo peso molecular, a famosa Enoxaparina! Mas a dose para anticoagulação é de 1 mg/kg de 12/12 horas!!!

Visão do aprovado: nossa maior apreensão é com o aluno bem preparado que sabe que a ruptura do cisto de Baker é diagnóstico diferencial de TVP e acha que precisa usar essa informação para se consagrar! Cuidado com essa situação! Vão com a malícia da questão, que te aponta para uma doença venosa com zilhões de fatores de risco e informações “clásssicas”. Não brigue com a questão e, se acharem que estão dando um diagnóstico brilhante, digno do House, considerem a possibilidade de estarem deixando passar o óbvio!

Nível de dificuldade: fácil.

Gabarito: alternativa C.

Questão 2

UNESP 2021 – Mulher de 68 anos apresenta dor intensa no membro inferior esquerdo (MIE) há 36 horas, com perda de motricidade, restrição ao leito, frialdade e mudança da cor do pé, conforme imagem.

Estude para as provas de residência médica com 5 questões de Cirurgia Vascular comentadas

Fez uso de analgésicos e anti-inflamatórios sem melhora. AP: fibrilação atrial crônica sem tratamento. Exame físico: MIE com cianose fixa, presença de flictenas, gradiente térmico em terço médio da perna, ausência de pulsos poplíteo e distais à esquerda e presença de todos os pulsos 4+/4 no membro inferior direito.

O provável diagnóstico, a etiologia, a classificação clínica e o tratamento são, respectivamente:

A. Oclusão arterial aguda; embólica Rutherford IIB; amputação primária e antiagregação plaquetária.

B. Doença arterial obstrutiva periférica; trombótica; Rutherford IIB; tromboembolectomia à Fogarty e anticoagulação.

C. Doença arterial obstrutiva periférica; aterosclerótica; Rutherford I; angioplastia com stent e antiagregação plaquetária.

D. Oclusão arterial aguda; embólica; Rutherford III; amputação primária e anticoagulação.

Comentário

Para falar um pouquinho mais sobre o tema, vamos relembrar os  “6P” da OAA:

1.  Parestesia

2. Paresia

3. Pain (dor)

4. Pulseless (ausência de pulsos palpáveis)

5. Palidez (que evolui para cianose não fixa e a seguir para cianose fixa)

6. Poiquilotermia (extremidade com variação de temperatura, mais fria)

A causa da oclusão geralmente é tromboembólica (a fonte do embolismo pode ser o coração, a fibrilação atrial é uma comorbidade comumente observada nesses casos).

Pacientes com membro viável ou ameaçado podem ser tratados com trombólise ou trombectomia aberta. O membro inviável deve ser amputado. Vamos analisar as opções:

A. Incorreta. Paciente apresenta OAA de causa embólica, porém já com perda de motricidade e cianose fixa, caracterizando um Rutherford III.

B. Incorreta. A DAOP geralmente cursa com claudicação intermitente, em que a dor ocorre com atividade e melhora no repouso.

C. Incorreta. Paciente não apresenta clínica compatível com DAOP.

D. Correta. Paciente com antecedente de fibrilação atrial apresenta quadro clínico de oclusão arterial aguda (dor intensa, perda de motricidade, frialdade e mudança de cor do membro). Ao exame, apresenta membro inviável,  Rutherford III, necessitando portanto de amputação primária.

Visão do aprovado: devemos saber as características principais da classificação de Rutherford:

Viável (I): dor em repouso, ausência de déficit neurológico

Ameaçado (II): isquemia reversível, membro salvável com tratamento imediato

IIa: dor descontínua, pequena perda sensorial restrita aos artelhos

IIb: dor contínua, perda sensorial além dos artelhos, algum grau de déficit motor

Inviável (III): anestesia, paralisia, eventualmente contratura muscular ou pele marmórea

Nível de dificuldade: moderado.

Gabarito: alternativa D.

Questão 3

UNIFESP 2021 – Homem, 42 anos de idade, apresenta isquemia grave no membro inferior direito há 3 horas, com dor de forte intensidade, palidez, gradiente térmico e diminuição importante da perfusão do pé. Nega claudicação intermitente e relata malformação congênita cardíaca, sem tratamento específico. Exame físico: ausência de pulso femoral, poplíteo e distais em membro inferior direito, com pulsos normais em outros membros. 

Qual é a alternativa correta?

A. Deve-se realizar ultrassonografia Doppler venosa para afastar um quadro de phlegmasia alba dolens.

B. Investigar uso de drogas ilícitas pelo diagnóstico de vasoespasmo e trombose.

C. Trata-se de trombose arterial aguda com lesão ao nível do canal dos adutores no membro inferior direito.

D. Trata-se de embolia arterial aguda com provável fonte embolígena cardíaca, ou uma embolia arterial paradoxal.

Comentário

Pessoal, cirurgia vascular na Paulista não é novidade. Pelo contrário, é figurinha repetida, caindo ano sim, ano também.

Estamos diante de um quadro de oclusão arterial aguda num paciente com cardiopatia congênita sem tratamento específico (essa informação não está aí de graça).

Lembram dos 6 “P”s?

Parestesia

Paralisia

Pain

Pulselessness

Palidez

Poiquilotermia (frialdade)

O enunciado deixa claro que o paciente não tinha história de claudicação intermitente e que os pulsos estão normais nos demais membros. Vamos pras alternativas:

A. Incorreta. Um quadro de phlegmasia alba dolens se caracteriza por edema, dor e palidez, decorrentes de trombose venosa. Estamos diante de oclusão arterial.

B. Incorreta. Galera, pelo que conversamos acima, sabemos que não estamos diante de um quadro de oclusão arterial aguda trombótica, mas sim emboligênica.

C. Incorreta. Pessoal, mais uma alternativa que retiramos por saber que se trata de causa emboligênica. 

D. Correta. É isso. Estamos diante de um quadro de oclusão aguda emboligênica, possivelmente cardíaca ou paradoxal. Embolias paradoxais estão associadas a defeitos do septo cardíaco, de forma que eu tenho uma comunicação entre os lados direito e esquerdo, de forma que um trombo à direita pode passar diretamente para uma câmara à esquerda, sem passar pela circulação pulmonar.

Visão do aprovado: o segredo para questões de oclusão arterial aguda é a diferenciação entre trombose e embolia! A questão precisa te dar dicas para pensar na etiologia:

Emboligênica: paciente com cardiopatia congênita ou Fibrilação Atrial/Flutter ou Infarto Agudo do Miocárdio que evoluiu com disfunção de parede, num paciente sem história de claudicação intermitente.

Trombótica: paciente com história de doença arterial periférica, isto é, um paciente que já claudicava. 

Levem esse conceito base para a hora da prova! A partir do diagnóstico correto, acertamos, também, as condutas definitivas.

Nível de dificuldade: fácil.

Gabarito: alternativa D.

Questão 4

USP RP 2021 – Mulher de 74 anos, hipertensa, obesa e diabética, apresenta queixa de dor em peso e edema vespertino em membros inferiores. Ao exame físico vascular, apresenta varizes tronculares de membros inferiores, edema discreto perimaleolar e dermite ocre bilateral Possui pequena úlcera (1 x 1 cm) em face maleolar medial em perna direita sem sinais flogísticos Pulsos em membros inferiores amplos e simétricos. 

Quais as medidas terapêuticas recomendadas neste caso?

A. Meias elásticas, tratamento cirúrgico de varizes, perda de peso.

B. Cilostazol, ácido acetilsalicílico, tratamento cirúrgico de varizes, perda de peso.

C. Revascularização de membros inferiores, meias elásticas e venotônicos.

D. Venotönicos, posição de Trendelemburg e cilostazol.

Comentário

Caso clínico direto pra gente. Paciente feminina, já idosa, obesa e diabética (poli encacada) com queixa de peso e edema nos MMII. No exame físico, temos varizes, edema e dermite ocre! Antes de prosseguirmos, bora relembrar a classificação CEAPS (foco no C, que é o que as provas nos cobram):

CEAP – Clínico (C)

C0: Sem sinais

C1: Telangectasias (até 1mm)

C2: Veias Varicosas

C3: Edema

C4:   a – eczema / dermatite ocre/

b – lipodermatoesclerose

C5: Úlcera cicatrizada

C6: Úlcera ativa

C (clínico)/ E (etiologia)/ A (anatomia)/

P (fisiopatologia)

Estamos diante de uma paciente, no mínimo, C5 , concordam? Não sabemos se a úlcera está ou não em atividade (vamos assumir que a banca quis dizer que é C5 ao dizer que não apresenta sinais flogísticos ela nos transmitiu que se trata de uma úlcera cicatrizada.

Galera, diante de um quadro de varizes, não importando qual o grau, sempre, SEMPRE, SEMPRE iremos prescrever o manejo clínico:

Meia elástica de média compressão

Atividade física

Perda de peso

Sintomáticos

Ok, mas e quando a gente opera?

Pelo UpToDate, temos as seguintes indicações:

  • pacientes com sintomas/sinais persistentes de doença venosa (veias dilatadas, alteração de pele, úlceras)
  • refluxo venoso documentado explicando a origem dos sintomas

Com essa rápida revisão, vamos às alternativas:

D. Incorreta. Venotônicos ok…mas posição de Tren e cilostazol não fazem o menor sentido. Galera, Trendelemburg por quanto tempo? Pra sempre! É um absurdo. Além disso, o cilostazol é um medicamento utilizado para doença ARTERIAL periférica, claramente não é o caso da nossa paciente. A questão aponta que os pulsos estão presentes! Só pra vocês saberem, em casos de TVP podemos deixar os pacientes em Tren (mas a nossa paciente não apresenta sinais de TVP).

C. Incorreta. Como vocês já sabem, as bancas, cada vez mais, cobram a “melhor conduta” para os pacientes. Meias elásticas e venotônicos podem ser indicados mas “revascularização”?!? Novamente, não estamos diante de um quadro oclusivo, mas sim de insuficiência venosa. Tudo errado!

B. Incorreta. Ponto pra perda de peso, ponto para o tratamento cirúrgico das varizes.. mas AAS e cilsotazol é pra sacanear a gente mesmo. Galera, como conversamos acima, o cilostazol é utilizado em doenças arteriais! O AAS não tem indicação em pacientes com varizes.

A. Correta. Como falamos no começo do comentário, o manejo clínico sempre deve ser incentivado. Ali está a base dos problemas venosos e temos que corrigir sempre! Podemos ter todas as medidas cirúrgicas mas, não resolvendo o problema de base, de nada vai adiantar.

Visão do aprovado: questões de vascular gostam da diferenciação entre doenças venosas e arteriais. Pequenos detalhes como “cilostazol”, “meias elásticas”, temperatura de membros inferiores, descrição de pulsos, fazem toda a diferença. Para acertar a questão, de cara poderíamos eliminar as alternativas com a palavra ciiostazol (B e D), ficando na dúvida entre A e C. Mas, como se trata de uma doença venosa, a alternativa C é absurda.

Nível de dificuldade: moderado.

Gabarito: alternativa A.

Questão 5

USP-RP 2021 – Homem com quadro de dor de início súbito associado a parestesia, frialdade e cianose de membro inferior esquerdo há cerca de 2 horas. Ao exame, apresenta-se levemente sudoreico, em bom estado geral, com ritmo cardíaco irregular, hemodinamicamente estável (FC: 100 bpm e PA: 130 x 80 mmHg), porém com cianose não fixa do joelho para baixo, frialdade de todo o membro e ausência de pulsos femoral, poplíteo e distais.

Quais medidas clínicas devem ser realizadas até o tratamento cirúrgico definitivo?

A. Fibrinólise sistêmica por via endovenosa periférica associado a vasodilatador periférico e analgesia.

B. Antiagregação plaquetária, analgesia, estatinas e uso de terapia hiperbárica com oxigênio.

C. Anticoagulação plena, analgesia e manter membros em proclive enfaixados sem compressão.

D. Anticoagulação profilática, analgesia, meias elásticas compressivas e elevação dos membros.

Comentário

Fala, galera! Um quadro clássico, “de livro”, de cirurgia vascular aqui: OAA (Obstrução Arterial Aguda). Para falar um pouquinho mais sobre o tema, vamos relembrar, mais uma vez, os  “6P” da OAA:

1. Parestesia

2. Paresia

3. Pain (dor)

4. Pulseless(ausência de pulsos palpáveis)

5. Palidez(que evolui para cianose não fixa e a seguir para cianose fixa)

6. Poiquilotermia(extremidade com variação de temperatura, mais fria)

Nosso paciente aqui tinha quase todos. Alguns dados aqui ainda reforçam o fato de ser uma obstrução arterial aguda e de causa embólica: a dor súbita e a irregularidade do ritmo cardíaco. Neste quadrinho vemos um pouco da diferença.

EMBOLIATROMBÓLISE
INÍCIOAgudoAgudo/subagudo
DORAguda e intensaModerada/intensa
CLAUDICAÇÃO PRÉVIAAusentePresente
CARDIOPATIAFrequenteOcasional
DÉFICIT DE PULSO CONTRALATERALAusenteFrequente
FONTE EMBOLIGÊNICAFrequente (FA)Menos comum
ANGIOGRAFIASinais mínimos de doença aterosclerótica; imagem de oclusão em taça invertida; pouca ou nenhuma circulação colateral; bifurcações arteriaisSinais de doença aterosclerótica difusa; imagem de oclusão irregular, secção transversa ou “ponta de lápis”; circulação colateral desenvolvida

Vamos ver as alternativas então:

A. Incorreta. Analgesia sempre muito importante. Não fazemos o uso de vasodilatador periférico, que apenas faria efeito em veias e não artérias, não apresentando benefício no seu uso, e também não de fibrinolíticos, pois precisamos de uma resposta rápida que este não fornece na dissolução do trombo.

B. Incorreta. O uso de terapia hiperbárica com oxigênio, em geral, é mais voltado à cicatrização de feridas, existentes em quadro crônicos de obstrução arterial. O uso de antiagregantes plaquetários e estatina é direcionado a aterosclerose que os pacientes em geral apresentam, para evitar novos casos de obstrução aguda.

C. Correta. A anticoagulação plena é indicada para evitar progressão do trombo. O proclive e o enfaixamento com curativo térmico são indicados para manter o que ainda temos de irrigação no membro, visando reduzir as complicações do período isquêmico.

D. Incorreta. Esta alternativa refere-se mais a alterações venosas do que arterial. Elevar o membro  e meia elástica prejudicam a irrigação do membro que já está comprometida e pioram a dor. 

Lembrando que o tratamento cirúrgico definitivo é a Embolectomia a Fogarty, para retirada do êmbolo. 

Visão do aprovado: questão de vascular em que o diagnósticos se torna fácil para quem conhece os 6P. Cada vez mais as provas vem exigindo do aluno não só o diagnóstico, mas também o tratamento da questão. Então fique atento ao tema de vascular, cada vez mais frequente nas provas de acesso direto.

Nível de dificuldade: moderado.

Gabarito: alternativa C.

E aí, o que achou das questões de Cirurgia Vascular comentadas?

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É isso galera! Até a próxima!

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João Vitor

Capixaba, nascido em 90. Graduado pela Universidade Federal do Espírito Santo (UFES) e com formação em Clínica Médica pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP (HC-FMUSP) e Administração em Saúde pelo Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE). Apaixonado por aprender e ensinar.