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5 questões de hematologia comentadas

A gente já falou aqui no blog sobre a importância — e eficácia — do estudo por questões na hora da preparação para a residência médica. Seus benefícios se destacam principalmente quando os objetivos são memorização de conteúdos e ganho de expertise sobre as provas das diferentes instituições. Por isso, hoje trouxemos 5 questões de hematologia comentadas pra você testar seu conhecimento e ainda receber aquela ajudinha pra qualquer dúvida que surgir. 

Vem conferir as 5 questões de hematologia comentadas que separamos pra você! 

5 questões de hematologia comentadas
Confira o comentário de questões de hematologia das principais instituições de São Paulo

Unicamp 2020

Homem, 48a, retorna a consulta ambulatorial para resultado de exames após acidente vascular cerebral isquêmico há 4 semanas, com boa evolução da fase aguda. Antecedente pessoal: cirurgia bariátrica há 5 anos, sem acompanhamento ou mediações regulares. Hemoglobina= 14 g/dL, VCM= 63fL, hemácias= 7.000.000/µL; leucócitos= 18.000/µL (segmentados 76%, linfócitos 10%, monócitos 5%; eosinófilos 6%, basófilos 3%), plaquetas= 1.450.000/µL. Ferritina: 4ng/mL. Exame físico: baço palpável a 2 cm do rebordo costal esquerdo. Qual é o diagnóstico?

  1. Traço talassêmico.
  2. Anemia ferropriva.
  3. Policitemia Vera
  4. Trombofilia hereditária.

Comentário:

Começando Clínica Médica com uma questão de discussão bem interessante em Hematologia, abordando uma visão geral dos hemogramas de cada doença. Temos um paciente com um hemograma com microcitose (sem anemia), elevação da quantidade de hemácias, leucocitose às custas de segmentados, sem desvio à esquerda, e uma plaquetose importante, superando 1 milhão de plaquetas. Além disso, no exame físico nota-se uma esplenomegalia importante.

De cara, pela ausência de anemia, as hipóteses de traço talassêmico e anemia ferropriva ficam menos prováveis, não são as únicas causas de microcitose. Percebam também que a história não chama atenção para nenhuma trombofilia hereditária, com a única descrição de acidente vascular como possível evento trombótico, o que seria incipiente para nos guiar a esse diagnóstico…

Ficamos então com a policitemia vera como a nossa principal hipótese diagnóstica. A policitemia vera é uma neoplasia mieloproliferativa caracterizada clinicamente pela leucocitose e trombocitose persistentes, com aumento da massa total de hemácias e esplenomegalia; pelo aumento da quantidade total de células do sangue, ocorre hiperviscosidade, presdispondo inclusive a eventos trombóticos incomuns, como a síndrome de Budd-Chiari. A microcitose observada é devido a deficiência de ferro, o que é compatível com os níveis baixos de ferritina. 

Um dos critérios diagnósticos maiores já é preenchido: aumento da massa total de hemácias. O diagnóstico definitivo possível poderia vir de mais 2 critérios diagnósticos maiores (confirmação de mutações na proteína JAK2 ou hipercelularidade na biópsia de medula óssea, com proliferação das três linhagens) ou 1 menor (eritropoietina sérica abaixo do normal). Vamos para as alternativas da primeira das questões de hematologia comentadas:

A – Incorreta.

B – Incorreta.

C – Correta.

D – Incorreta.

Visão do aprovado: Essa questão não é de complexidade fácil, mas é muito possível fazer a exclusão das outras hipóteses diagnósticas. Fiquem espertos nas informações mais importantes do enunciado, que não estão ali de bobeira!

Nível de dificuldade: Difícil

Gabarito: C

USP-SP 2018

Homem de 69 anos de idade, diabético há 20 anos em uso de metformina e glibenclamida (ambos em dose máxima) vem ao ambulatório de clínica médica com queixa de lombalgia à direita, há 2 meses. No período, desenvolveu fraqueza generalizada e dispneia aos grandes esforços. Nega outros antecedentes mórbidos relevantes. No exame clínico, pressão arterial = 136 x 52 mmHg; pulso = 96 bpm; descorado ++/4+. Dor leve à palpação de região lombar direita. Sem outras alterações semiológicas. Realizou os seguintes exames: 

Qual alternativa apresenta a principal hipótese diagnóstica para o caso e o distúrbio hidroeletrolítico mais comumente associado a essa hipótese diagnóstica?

  1. Mieloma múltiplo e hipopotassemia.
  2. Nefropatia diabética e hipercalcemia.
  3. Nefropatia diabética e hipopotassemia.
  4. Mieloma múltiplo e hipercalcemia.

Comentário:

Pessoal, mais uma das questões de hematologia comentadas sem maiores dificuldades da USP. Que doença custa bem “CARO” para o paciente idoso com as seguintes características: cálcio aumentada. anemia, rim acometido e osso doído? Se não souber desse acrônimo, vamos aprender agora.

Trata-se de um caso protótipo de Mieloma Múltiplo. É doença hematopoiética neoplásica produtora de paraproteínas, determinando diversas manifestações. No caso do paciente, a dor lombar é causada por proliferação dos plasmócitos em ossos, causando direta e indiretamente reabsorção óssea, promovendo assim liberação de grandes estoques de cálcio, aumentando-o na circulação.

Essa ocupação medular também é a responsável pela anemia. As hemácias em rouleaux é um fenômeno observado à microscopia, basicamente demonstrando hemácias empilhadas devido à anulação de cargas pelas cadeias leves, ou imunoglobulinas, produzidas pelos plasmócitos malignos. Já a insuficiência renal é multifatorial, com grande papel do cálcio, mas também da obstrução em túbulos renais das paraproteínas e outros componentes. Note que o nosso paciente tem o “ARO” do nosso acrônimo, faltando o C, que é parte da resposta inclusive. 

A – Incorreta. Não ocorre hipopotassemia; pelo contrário, há tendência à hiperpotassemia, devido à lise ocasional das células neoplásicas.

B – Incorreta.

C – Incorreta. Nefropatia diabética não justificaria a lesão óssea e a presença das hemácias de Rouleaux.

D – Correta. 

Visão do Aprovado: Cai bastante Mieloma Múltiplo na USP-SP, portanto o assunto é obrigatório pra revisão. CARO = MIELOMA MÚLTIPO (C= cálcio – hiperCalcemia – / A = anemia / R= rim =/ O = ossos). 

Nível de dificuldade: Médio

Gabarito: D

Unicamp 2020

Mulher, 51a, procedente de São Luís (MA), procura Unidade Básica de Saúde após mudança para região de Campinas para retomar seguimento ambulatorial devido a plaquetopenia, diagnosticada há 6 meses em hemograma de rotina. Antecedentes pessoais: hipertensão arterial sistêmica controlada com losartana há 5 anos. Exame físico: abdome: baço percutível, mas não palpável; pele: raras petéquias em membros inferiores. Hemoglobina= 13,8 g/dL, volume corpuscular médio= 91fL, leucócitos =8,6*10⁹/L (segmentados= 69%, linfócitos 22%, monócitos 6%, eosinófilos 3%), plaquetas= 30*10⁹/L. Qual é o diagnóstico?

  1. Hiperesplenismo por hipertensão portal.
  2. Púrpura trombocitopênica imune.
  3. Plaquetopenia relacionada ao uso de losartana.
  4. Plaquetopenia transitória relacionada a infecção viral subclínica.

Comentário:

Rapazeada. O que essa paciente tem? Plaquetopenia e mais nada! Tem algumas raras petéquias em membros inferiores e um baço percutível, mas não palpável. O que causa uma plaquetopenia e mais nada numa mulher de meia idade? PTI é uma boa hipótese!

Na PTI, geralmente após um quadro viral, há hiperativação do sistema imune seguido de opsonização de plaquetas, as quais são destruídas no baço, causando a plaquetopenia e complicações relacionadas a ela (como epistaxe e petéquias).

O diagnóstico da PTI é de exclusão, mesmo que a suspeita seja forte é necessário excluir outras causas como doenças reumatológicas, medicamentos, doenças infecciosas e hepáticas. Vamos analisar as alternativas:

A – Incorreta. Hiperesplenismo por hipertensão portal. Se fosse um hiperesplenismo por hipertensão portal, o esperado é que a paciente apresentasse outras alterações relacionadas à hipertensão portal (ascite, varizes de esôfago, telangiectasias).

B – Correta. PTI.

C – Incorreta. Losartana não é uma droga que cursa comumente com plaquetopenia. Mais comum com terapia alvo (ipilimumab, alemtuzumab), os famosos “mabs”.

D – Incorreta. O quadro já se arrasta por mais de 6 meses, não enquadra-se em algum quadro viral transitório.

 Visão do Aprovado: É mano. Questão fácil-moderada. Plaquetopenia e mais nada classicamente está associada a PTI. Não pode esquecer disso! Aproveite o assunto para dar uma revisada nos distúrbios principais da hemostasia: PTI, hemofilia, doença de von Willebrand.

Nível de dificuldade: Fácil

Gabarito: B

Questões de hematologia comentadas da Unifesp 2021

Durante atividade na UBS, você se depara com dois pacientes com astenia há 2 semanas e anemia grave. 

Paciente 1: homem de 19 anos de idade, Hb = 8,4 g/Dl (VR: 13,5 – 17,5 g/dL), VCM = 104 gL (VR: 80 – 96 gL), leucócitos = 940 mm3 (VR: 3.000 – 10.000 mm3 ), neutrófilos = 210 mm3 (VR: 1.800 – 7.800 mm3 56%) e plaquetas 22.000 mm3 (VR: 150.000 – 450.000 mm3 ). 

Paciente 2: homem de 68 anos de idade, Hb = 9,4 g/dL (VR: 13,5 – 17,5 g/dL), VCM = 94 gL (VR: 80 – 96 gL), leucócitos = 220.000 mm3 (VR: 3.000 – 10.000 mm3 ), neutrófilos = 4.500 mm3 (VR: 1.800 – 7.800 mm3 56%), linfócitos = 215.000 mm3 (VR: 900 – 2.900 mm3 ) e plaquetas = 62.000 mm3 (VR: 150.000 – 450.000

mm3).

Qual paciente deve ter prioridade no encaminhamento para a unidade de urgência e por qual motivo?

  1. Paciente 1, por apresentar anemia mais grave e risco de descompensação hemodinâmica e sangramentos.
  2. Paciente 2, por apresentar leucocitose intensa, risco de hiperviscosidade e insuficiência respiratória.
  3. Paciente 2, por apresentar linfocitose intensa e alto risco de síndrome de lise tumoral espontânea.
  4. Paciente 1, por apresentar pancitopenia com neutropenia grave, tendo alto risco de neutropenia febril e sangramentos.

Comentário:

Gabarito UNIFESP: Letra D

Galera, percebam que a banca não dá os diagnósticos dos nossos pacientes, então a melhor forma de resolver a questão é pensar em hipóteses diagnósticas para eles. Vamos lá?

No primeiro caso clínico, temos um paciente jovem com pancitopenia importante: anemia com VCM aumentado (anemia macrocítica), leucopenia com neutropenia grave (< 500) e plaquetopenia grave (<50.000) A banca não nos conta a justificativa para este quadro clínico, mas poderíamos pensar que é um paciente com anemia aplásica, em pós-QT, distúrbios infiltrativos de medula, ou até leucemias agudas graves (…)

Quero abrir um parênteses com vocês: sabemos que leucemias agudas habitualmente cursam com leucocitose às custas de blastos. No entanto, isso nem sempre é uma verdade absoluta. A leucemia mieloide aguda tipo pró-mielocítica (antiga M3) é a principal LMA a cursar com leucopenia. Se não tratada, a sobrevida desta leucemia é de aproximadamente 1 mês, dado o risco de complicações hemorrágicas (CIVD). E o tratamento pode modificar completamente o prognóstico da doença. Diante da idade do paciente e da ausência de outras características no enunciado, essa vai ser nossa principal hipótese diagnóstica.

Para este paciente há risco de neutropenia febril, infecções graves e sangramentos importantes.

Já no segundo caso clínico, temos um paciente idoso com anemia (normocítica), plaquetopenia moderada (50.000-99.000) e portanto com menor risco teórico de sangramento que o paciente 1; e leucocitose às custas de linfocitose. Diante da idade do paciente e do achado de linfocitose, possivelmente estamos diante de um quadro de leucemia linfocítica crônica. Só o termo “crônico” já nos dá considerável “tranquilidade” em relação à prioridade do encaminhamento. Lembrando que a diferenciação final vai ser pela avaliação dos níveis de maturação celular e imuno-histoquímica, no entanto, a LLA (leucemia linfocítica aguda) é muito mais frequente em crianças. 

Para o paciente 2, os riscos de hiperviscosidade e lise tumoral espontânea existem, mas diante da cronicidade dos sintomas e consequente adaptação, eles não são tão frequentes (especialmente se comparados a tumores gigantes de crescimento rápido. Existem escores preditores de risco de um tumor específico evoluir com Síndrome de lise tumoral (espontânea ou não), honestamente você não precisa saber deles. Mas precisa entender que de maneira geral, LLA, linfoma de Burkitt e pacientes com linfoma/leucemia após quimioterapia têm maior risco deste quadro clínico.

Habitualmente vamos lidar com esse paciente (LLC) ambulatorialmente e avaliar sua indicação de tratamento (lembrando que é uma doença de crescimento indolente, com perspectiva de vida a partir do diagnóstico que pode chegar a mais de 10 anos e de resposta baixa a quimioterapia)

Dito isso, já imaginamos que o quadro clínico do paciente 1 é mais urgente, e por isso ele deve ser encaminhado com prioridade.

Então vamos às alternativas:

A – Incorreta. Paciente 1 realmente apresenta anemia mais grave, mas neste nível de Hb, ainda mais sendo jovem e com alto potencial de compensação, não esperamos que ele evolua com descompensação hemodinâmica. Exceto se apresentar um sangramento exuberante.

B – Incorreta. Paciente 2 apresenta risco de leucocitose intensa, de hiperviscosidade e até insuficiência respiratória (secundária à leucostase), mas não será a nossa prioridade. Ele não é o paciente mais grave entre os dois, e provavelmente tem uma condição crônica (talvez com indicação de tratamento, mas ainda assim, crônica).

C – Incorreta. Paciente 2 realmente apresenta linfocitose intensa e risco de síndrome de lise tumoral espontânea (intermediário, segundo os escores de classificação). Mas você não precisa reconhecer esse escore para entender que a despeito de a afirmação estar correta, ele não é nossa prioridade (Nem faz sentido saber o escore, na verdade).

D – Correta. Conforme conversamos, o paciente 1, apresenta pancitopenia com neutropenia grave, tendo alto risco de neutropenia febril e sangramentos (especialmente se for mesmo o diagnóstico de LMA pró-mielocítica).

Visão do aprovado: A questão exige mais detalhes para ser explicada do que para marcarmos a alternativa certa. Só pela idade, gravidade da plaquetopenia e interpretação de cronicidade no quadro clínico do paciente 2, já deveríamos considerar a possibilidade de priorizar o paciente 1. Mas em termos didáticos temos que pensar que idosos com linfocitose exuberante (especialmente se adenomegalia, esplenomegalia e infecções de repetição associadas), possivelmente possuem LLC (uma doença crônica e frequentemente só acompanhada ambulatorialmente sem tratamento). Enquanto o paciente 1 pela idade pode ter um quadro de LMA, e a LMA associada a linfopenia é justamente a pró-mielocítica com alto risco de sangramento pro CIVD.

Nível de dificuldade: Médio

Gabarito: D

USP-RP 2020

Mulher, 19 anos, em avaliação pré-operatória de rinoplastia evidenciou-se tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPa) prolongado. Refere epistaxes frequentes e equimoses espontâneas desde a infância, e sangramento uterino anormal (ciclos menstruais com duração de mais de 10 dias, com coágulos e necessidade de absorvente noturno contínuo). Mãe com sintomas menstruais semelhantes. Nega outros familiares com história de sangramentos. Nega hemartroses. Nega procedimentos cirúrgicos prévios. Exame físico sem alterações. Exames laboratoriais: Hb: 11,9 g/dL; VCM: 79 fL; GB: 6.100/µL; plaquetas: 280.000/µL; TTPa: 54 segundos (VN < 44,6); TP (Tempo de protrombina): 12,5 segundos (VN < 17,3). Qual elemento do sistema hemostático da paciente mais provavelmente está disfuncionante?

  1. Fator de von Willebrand.
  2. Plaquetas.
  3. Fibrinogênio.
  4. Fator VIII da coagulação.

Comentário:

Vamo lá galera… Mais uma das questões de hematologia comentadas pra vocês! Mulher de 19 anos, com TTPa alargado, epistaxes frequentes, equimoses e, principalmente, sangrameno uterino anormal, com duração de mais de 10 dias!

Eita, o que vem na tua cabecinha, filho? Isso mesmo, Doença de Von Willebrand! É um distúrbio de sangramento hereditário mais comum e que leva a uma diminuição do fator de Von Willebrand que ocasiona a aderência plaquetária no local da lesão.

A maioria dos casos, galera, é transmitida como um traço autossômico dominante. A alteração na hemostasia primária leva a um tempo de sangramento aumentado! Bora pras alternativas:

A – Correta.

B – Incorreta. Paciente sem plaquetopenia. 

C – Incorreta. Não, galera, não apresentamos deficiência de fibrinogênio. É uma causa extremamente rara e extremamente grave.

D – Incorreta. Não, pessoal, a hemofilia A que é caracterizada por redução do fator VIII da coagulação, leva a alteração in vivo na hemostasia secundária, podendo provocar hemartrose, com o tempo de sangramento normal.

Visão do aprovado: paciente jovem, com história de sangramento em mucosas, sem sangramentos graves, além de contagem de plaquetas normais e TTPa alterado = DVW. 

Nível de dificuldade: Fácil

Gabarito: A

E aí, o que achou das questões de hematologia comentadas?

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É isso galera! Até a próxima!

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JoãoVitor

João Vitor

Capixaba, nascido em 90. Graduado pela Universidade Federal do Espírito Santo (UFES) e com formação em Clínica Médica pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP (HC-FMUSP) e Administração em Saúde pelo Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE). Apaixonado por aprender e ensinar.