5 questões de hematologia comentadas

A gente já falou sobre a importância e a eficácia do estudo por questões na hora da preparação para a residência médica. Hoje, trouxemos cinco questões de Hematologia comentadas para você testar seu conhecimento e ainda receber aquela ajudinha para qualquer dúvida que surgir.

Para facilitar a conferência, separamos questões de Hematologia com gabarito. Assim, você estará pronto para arrasar se questões relacionadas a esse tema surgirem na prova da instituição tão sonhada para cursar residência.

Unicamp 2020

Homem, 48 anos, retorna à consulta ambulatorial para resultado de exames após acidente vascular cerebral isquêmico há 4 semanas, com boa evolução da fase aguda. 

Antecedente pessoal: cirurgia bariátrica há 5 anos, sem acompanhamento ou mediações regulares. Hemoglobina = 14 g/dL, VCM = 63 fL, hemácias = 7.000.000/µL; leucócitos = 18.000/µL (segmentados 76%, linfócitos 10%, monócitos 5%; eosinófilos 6%, basófilos 3%), plaquetas = 1.450.000/µL. Ferritina = 4 ng/mL. Exame físico: baço palpável a 2 cm do rebordo costal esquerdo. Qual é o diagnóstico?

1. Traço talassêmico.
2. Anemia ferropriva.
3. Policitemia vera.
4. Trombofilia hereditária.

Comentário

Começamos Clínica Médica com uma questão de discussão bem interessante em Hematologia, abordando uma visão geral dos hemogramas de cada doença.

Temos um paciente com um hemograma com microcitose (sem anemia), elevação da quantidade de hemácias, leucocitose às custas de segmentados, sem desvio à esquerda, e uma plaquetose importante, superando 1 milhão de plaquetas. Além disso, no exame físico, nota-se uma esplenomegalia importante.

Pela ausência de anemia, as hipóteses de traço talassêmico e anemia ferropriva ficam menos prováveis, não são as únicas causas de microcitose. Ficamos com a policitemia vera como a principal hipótese diagnóstica.

• Nível de dificuldade: díficil
• Gabarito: C

USP-SP 2018

Homem de 69 anos, diabético há 20 anos, em uso de metformina e glibenclamida (ambos em dose máxima) vem ao ambulatório de clínica médica com queixa de lombalgia à direita, há 2 meses. 

No período, desenvolveu fraqueza generalizada e dispneia aos grandes esforços. Nega outros antecedentes mórbidos relevantes. No exame clínico, pressão arterial = 136 x 52 mmHg; pulso = 96 bpm; descorado ++/4+. Dor leve à palpação de região lombar direita. Sem outras alterações semiológicas. Realizou os seguintes exames:

Qual alternativa apresenta a principal hipótese diagnóstica para o caso e o distúrbio hidroeletrolítico mais comumente associado a essa hipótese diagnóstica?

1. Mieloma múltiplo e hipopotassemia.
2. Nefropatia diabética e hipercalcemia.
3. Nefropatia diabética e hipopotassemia.
4. Mieloma múltiplo e hipercalcemia.

Comentário

Essa é mais uma das questões de Hematologia com análises clínicas sem maiores dificuldades da USP. Trata-se de um caso protótipo de mieloma múltiplo. É uma doença hematopoiética neoplásica produtora de paraproteínas, determinando diversas manifestações.

No caso do paciente, a dor lombar é causada pela proliferação dos plasmócitos em ossos, gerando direta e indiretamente reabsorção óssea, promovendo liberação de grandes estoques de cálcio, aumentando-o na circulação.

Essa ocupação medular também é a responsável pela anemia. As hemácias em rouleaux representam um fenômeno observado à microscopia, basicamente demonstrando hemácias empilhadas devido à anulação de cargas pelas cadeias leves, ou imunoglobulinas, produzidas pelos plasmócitos malignos.

Já a insuficiência renal é multifatorial, com grande papel do cálcio, mas também da obstrução em túbulos renais das paraproteínas e outros componentes. Note que o paciente tem o “ARO” do acrônimo, faltando o C, que é parte da resposta inclusive.

• Nível de dificuldade: médio
• Gabarito: D

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Unicamp 2020

Mulher, 51 anos, procedente de São Luís (MA), procura Unidade Básica de Saúde após mudança para região de Campinas para retomar seguimento ambulatorial devido à plaquetopenia, diagnosticada há 6 meses em hemograma de rotina.

Antecedentes pessoais: hipertensão arterial sistêmica controlada com losartana há 5 anos. Exame físico: abdome: baço percutível, mas não palpável; pele: raras petéquias em membros inferiores. Hemoglobina = 13,8 g/dL, volume corpuscular médio = 91 fL, leucócitos = 8,6*10⁹/L (segmentados = 69%, linfócitos 22%, monócitos 6%, eosinófilos 3%), plaquetas = 30*10⁹/L. Qual é o diagnóstico?

1. Hiperesplenismo por hipertensão portal.
2. Púrpura trombocitopênica imune.
3. Plaquetopenia relacionada ao uso de losartana.
4. Plaquetopenia transitória relacionada à infecção viral subclínica.

Comentário

O que essa paciente tem? Plaquetopenia. Ela tem algumas raras petéquias em membros inferiores e um baço percutível, mas não palpável. O que causa plaquetopenia em uma mulher de meia-idade? PTI é uma boa hipótese.

Na PTI, geralmente, após um quadro viral, há hiperativação do sistema imune seguido de opsonização de plaquetas, as quais são destruídas no baço, causando a plaquetopenia e as complicações relacionadas a ela (como epistaxe e petéquias).

O diagnóstico da PTI é de exclusão. Mesmo que a suspeita seja forte, é necessário excluir outras causas, como doenças reumatológicas, medicamentos, doenças infecciosas e hepáticas.

• Nível de dificuldade: fácil
• Gabarito: B

Unifesp 2021

Durante atividade na UBS, você se depara com dois pacientes com astenia há 2 semanas e anemia grave. 

Paciente 1: homem de 19 anos, Hb = 8,4 g/Dl (VR: 13,5 – 17,5 g/dL), VCM = 104 gL (VR: 80 – 96 gL), leucócitos = 940 mm3 (VR: 3.000 – 10.000 mm3 ), neutrófilos = 210 mm3 (VR: 1.800 – 7.800 mm3 56%) e plaquetas 22.000 mm3 (VR: 150.000 – 450.000 mm3).

Paciente 2: homem de 68 anos, Hb = 9,4 g/dL (VR: 13,5 – 17,5 g/dL), VCM = 94 gL (VR: 80 – 96 gL), leucócitos = 220.000 mm3 (VR: 3.000 – 10.000 mm3 ), neutrófilos = 4.500 mm3 (VR: 1.800 – 7.800 mm3 56%), linfócitos = 215.000 mm3 (VR: 900 – 2.900 mm3 ) e plaquetas = 62.000 mm3 (VR: 150.000 – 450.000 mm3).

Qual paciente deve ter prioridade no encaminhamento para a unidade de urgência e por qual motivo?

1. Paciente 1, por apresentar anemia mais grave e risco de descompensação hemodinâmica e sangramentos.
2. Paciente 2, por apresentar leucocitose intensa, risco de hiperviscosidade e insuficiência respiratória.
3. Paciente 2, por apresentar linfocitose intensa e alto risco de síndrome de lise tumoral espontânea.
4. Paciente 1, por apresentar pancitopenia com neutropenia grave, tendo alto risco de neutropenia febril e sangramentos.

Comentário

Perceba que a banca não dá os diagnósticos dos pacientes, então a melhor forma de resolver a questão de Hematologia é pensar em hipóteses diagnósticas para eles.

No primeiro caso clínico, temos um paciente jovem com pancitopenia importante: anemia com VCM aumentado (anemia macrocítica), leucopenia com neutropenia grave (< 500) e plaquetopenia grave (< 50.000).

A banca não conta a justificativa para esse quadro clínico, mas poderíamos pensar que é um paciente com anemia aplásica, em pós-QT, distúrbios infiltrativos de medula ou até leucemias agudas graves. Para esse paciente, há risco de neutropenia febril, infecções graves e sangramentos importantes.

Para o paciente 2, os riscos de hiperviscosidade e lise tumoral espontânea existem, mas diante da cronicidade dos sintomas e da consequente adaptação, eles não são tão frequentes (especialmente se comparados a tumores gigantes de crescimento rápido.

Habitualmente, vamos lidar com esse paciente (LLC) ambulatorialmente e avaliar a indicação de tratamento (lembrando que é uma doença de crescimento indolente, com perspectiva de vida a partir do diagnóstico, que pode chegar a mais de 10 anos, e de resposta baixa à quimioterapia).

• Nível de dificuldade: médio
• Gabarito: D

USP-RP 2020

Mulher, 19 anos, em avaliação pré-operatória de rinoplastia, evidenciou-se tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPa) prolongado. Refere epistaxes frequentes e equimoses espontâneas desde a infância, assim como sangramento uterino anormal (ciclos menstruais com duração de mais de 10 dias, com coágulos e necessidade de absorvente noturno contínuo).

Mãe com sintomas menstruais semelhantes. Nega outros familiares com história de sangramentos. Nega hemartroses. Nega procedimentos cirúrgicos prévios.

Exame físico sem alterações. Exames laboratoriais: Hb: 11,9 g/dL; VCM: 79 fL; GB: 6.100/µL; plaquetas: 280.000/µL; TTPa: 54 segundos (VN < 44,6); TP (tempo de protrombina): 12,5 segundos (VN < 17,3). Qual elemento do sistema hemostático da paciente mais provavelmente está disfuncionante?

1. Fator de Von Willebrand.
2. Plaquetas.
3. Fibrinogênio.
4. Fator VIII da coagulação.

Comentário

Essa é mais uma das questões sobre Hematologia comentadas. Mulher de 19 anos, com TTPa alargado, epistaxes frequentes, equimoses e, principalmente, sangramento uterino anormal, com duração de mais de dez dias.

A doença de Von Willebrand é um distúrbio de sangramento hereditário mais comum e que leva a uma diminuição do fator de Von Willebrand, que ocasiona a aderência plaquetária no local da lesão.

A maioria dos casos da doença é transmitida como um traço autossômico dominante. A alteração na hemostasia primária leva a um tempo de sangramento aumentado.

• Nível de dificuldade: fácil
• Gabarito: A

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