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5 questões de Colo Uterino comentadas

Fala galera, tudo bom demais? Seguinte: aqui no blog, já falamos bastante sobre a eficácia do estudo por questões quando o objetivo é preparação para a residência médica. Para quem quer aprimorar memorização de conteúdos e ganho de expertise sobre as provas das diferentes instituições, essa é a estratégia certa. Pensando nisso, hoje continuamos nossa série e trouxemos 5 questões de colo uterino comentadas pra você testar seu conhecimento, e ainda receber aquela mãozinha pra qualquer dúvida que surgir. 

Vem conferir as 5 questões que separamos pra você! 

Questão 1

Unifesp 2021 – Mulher, 35 anos de idade, trouxe exame citológico cérvico-vaginal com lesão de alto grau. Realiza colposcopia com a junção escamo-colunar (JEC) completamente visível e área de epitélio acetobranco denso margeando a JEC de 11 a 1 hora ectocervical (zona de transformação tipo 1). 

De acordo com as diretrizes de rastreamento do câncer de colo uterino (2016) do Ministério da Saúde, a conduta é:

A. Biópsia da atipia colposcópica.

B. Cauterização da lesão.

C. Excisão da zona de transformação.

D. Curetagem de canal endocervical.

Comentário

Então, pessoal. Estamos diante de uma questão muuuuito clássica nas provas de GO de São Paulo. É um tema que você deve ter bem gravado na sua mente pra não vacilar! Vamos juntos entender cada uma das alternativas.

A. Incorreta. Aqui muitos podem ter se confundido, mas uma coisa vocês devem ter em mente pra não cair mais nessa: realizamos biópsia nos casos de JEC visível com achados anormais MENORES! O que não é o caso da nossa paciente!

B. Incorreta. Está errada porque para mulheres no menacme com mais de 25 anos, e desejosas de preservar a fertilidade, a excisão da zona de transformação é o tratamento ideal.

C. Correta. Diante de uma lesão cervical de alto grau (HSIL) com achados anormais MAIORES, JEC visível (ZT tipos 1 ou 2), lesão restrita ao colo e ausência de suspeita de invasão ou doença glandular, deverá ser realizado o que chamados de “Ver e Tratar”, ou seja: a excisão tipo 1 ou 2, de acordo com o tipo da ZT, como está na resposta dessa questão.

D. Incorreta. Não há como marcar essa alternativa! A curetagem do canal endocervical apresenta taxas de até 50% de falso-negativo, ou seja, deverá ser valorizada quando mostrar um resultado positivo; quando negativo, não afasta a possibilidade de haver um tumor.

Visão do aprovado: tendo em vista todos esses pontos que listei pra vocês, memorizem os protocolos do MS sobre rastreamento do CA de colo de útero, especialmente os achados anormais maiores e menores! 

Dica: aprende os achados anormais maiores, que tudo que fugir disso, são achados anormais menores!

A) superfície lisa com borda externa bem marcada. 

B) alteração acetobranca densa, que aparece rapidamente e desaparece lentamente; podendo apresentar um branco nacarado que lembra cor de ostra. 

C) iodo negativo (coloração amarelo-mostarda) em epitélio densamente acetobranco. 

D) pontilhado grosseiro e mosaico de campos largos, irregulares, e de tamanhos diferentes. 

E) acetobranqueamento denso no epitélio colunar pode indicar doença glandular

Nível de dificuldade: moderado

Gabarito: C

Questão 2

SMS 2020 – Mulher, 22 anos, traz resultado de citologia oncótica com Atipia celular de significado indeterminado (ASC-US). Assinale a alternativa que indica corretamente a melhor conduta, segundo as diretrizes do Ministério da Saúde de 2016.

A. Colher nova citologia em 1 ano.

B. Colposcopia com biopsia.

C. Manter rotina trienal.

D. Cauterização.

E.Conização.

Comentário

O rastreio do câncer do colo do útero pelo MS é recomendado a partir dos 25 anos de idade, então para início de conversa nossa paciente nem deveria ter realizado esta colpocitologia oncótica (CCO). Contudo, ela já o fez e o mesmo evidenciou uma atipia de células escamosas de significado indeterminado (ASC-US). Sabemos que o ASC-US tem alto potencial de regressão espontânea e baixo potencial oncogênico, por isso podemos tomar uma conduta expectante a princípio e repetir o exame em um determinado tempo, de acordo com a idade.

➔  ASC-US = Repetir CCO:   <25a — repetir em 3 anos

  25-29a — repetir em 1 ano

   ≥30a — repetir em 6 meses

A. Incorreta. Repetiremos em 1 ano no caso de faixa etária entre 25 e 29 anos.

B. Incorreta. A colposcopia, frente a resultado de ASC-US ou LSIL (lesão escamosa intraepitelial de baixo grau), só é indicada após um segundo resultado alterado.

C. Correta. ASC-US abaixo de 25 anos é igual a repetir o exame em 3 anos.

D. Incorreta. Como dito, é um resultado de baixo potencial oncogênico e muitas vezes nem significa uma lesão precursora, podendo ser confundido com casos de infecções vaginais, presença de conteúdo hemático, entre outros. Portanto, não há nenhuma necessidade de intervenções desnecessárias por ora.

E. Incorreta. Segura a mão aí, gente! Fazer uma conização num ASC-US em uma menina de 22 anos é um absurdo e totalmente desnecessário. Ainda estamos deixando ela sujeita a incompetência istmo-cervical no futuro, podendo comprometer seu futuro reprodutivo.

Visão do aprovado: vamos lembrar as condutas frente às alterações de CCO:

➔  LIE-BG (LSIL) = Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau

Repetir CCO :<25a — repetir em 3 anos

≥25a — repetir em 6 meses

➔  ASC-US = Atipia escamosa de significado indeterminado (baixo potencial oncogênico)

Repetir CCO:  <25a — repetir em 3 anos

  25-29a — repetir em 1 ano

  ≥30a — repetir em 6 meses

Sabemos que tanto LSIL quanto ASCUS tem alto potencial de regressão espontânea e baixo potencial oncogênico, por isso podemos tomar uma conduta expectante e partiremos para a colposcopia somente frente a um SEGUNDO RESULTADO ALTERADO! Nas demais alterações (HSIL, AGC, AGUS), como possuem maior grau e maior potencial de malignização, sempre iremos direto para a colposcopia, sem necessidade de repetição do CCO.

Nível de dificuldade: moderado

Gabarito: C

Questão 3

USP 2018 – Secundigesta, 28 anos, 10 semanas de gestação. Veio à consulta de pré-natal para checar resultado de exames complementares. A colpocitologia evidenciou células escamosas atípicas de significado indeterminado que não pode excluir lesão de alto grau. A conduta para esta paciente deve ser:

A. Repetir colpocitologia pós-parto.

B. Realizar colposcopia.

C. Realizar tratamento destrutivo.

D. Realizar tratamento excisional.

Comentário

Temos uma gestante com alteração no CCO descrita como células escamosas atípicas de significado indeterminado em que não se pode excluir lesão de alto grau, ou seja, ASC-H. As particularidades para a gestante serão em relação à biópsia, que deve ser feita apenas em suspeita de lesão invasiva, e de tratamento, que geralmente deverá ser realizado apenas após o final da gestação.

A. Incorreta. Vamos lembrar que, com exceção de ASC-US e LSIL (nas quais repetiremos o CCO em determinado intervalo de tempo), qualquer outra alteração será indicativa de colposcopia. 

B. Correta. Pela recomendação do MS a gestante com ASC-H deve ser encaminhada à colposcopia e a biópsia realizada apenas frente a suspeita de lesão invasiva. Assim, a paciente deve ser reavaliada 90 dias após o parto para confirmação diagnóstica e decisão terapêutica.

C. Incorreta. Não gente, não vamos sair destruindo o colo de uma gestante, né!

D. Incorreta com a mesma explicação da letra C.

Visão do aprovado: gente, decorem de uma vez por todas as indicações de colposcopia e as condutas frente às alterações no CCO. E prestem atenção: na gestante, evitamos ao máximo realizar biópsia pelo risco aumentado de sangramento.

Nível de dificuldade: moderado

Gabarito: B

Questão 4

Einstein 2018 – Paciente de 43 anos de idade apresenta carcinoma espinocelular do colo do útero, estadio FIGO Ib. Foi realizada cirurgia de Wertheim-Meigs, com preservação dos ovários. O resultado anatomopatológico da peça mostrou margens vaginais livres, linfonodos negativos e infiltração dos paramétrios laterais por neoplasia, porém com margens cirúrgicas livres de neoplasia. A conduta subsequente deve ser

A. ooforectomia bilateral.

B. quimioterapia adjuvante.

C. radioterapia pélvica.

D. exenteração pélvica anterior.

E. seguimento clínico mensal com citologia e colposcopia.

Comentário

Pessoal, o seguimento de pacientes com câncer de colo varia principalmente de acordo com a avaliação de acometimento de peça cirúrgica, se há chance de recidiva ou não. No caso, é importante lembrar que as neoplasias de colo seguem o estadiamento para avaliação se são operáveis (geralmente até estadiamento IIa) x inoperáveis. Uma vez dentro da categoria dos operados, temos:

A. Incorreta. A ooforectomia, ao contrário de benefícios, poderia trazer malefícios, como a menopausa precoce. A própria cirurgia de retirada do tumor preservou os ovários porque, lembrando, o câncer de colo é associado à infecção por HPV e não à hormônios diretamente.

B. Incorreta. Não marcamos essa porque a paciente é considerada de risco intermediário de recidiva, não sendo indicado essa categoria de adjuvância diretamente. As pacientes que têm indicação dessa modalidade no pós-operatório são as de ALTO RISCO, que têm: envolvimento linfonodal e margens cirúrgicas positivas. Alguns protocolos atuais vem colocando invasão parametrial como indicação de quimioterapia adjuvante, o que tornaria essa também correta…

C. Correta. Nossa paciente é considerada, no pós-operatório, como risco intermediário de recidiva por apresentar infiltração estromal. Outros fatores que a considerariam nesta categoria seriam: tumor > 4 cm ou invasão do espaço linfovascular.

D. Incorreta. A cirurgia inicial de Wertheim-Meigs foi escolhida justamente por ser, dentro do quadro da paciente, uma das mais conservadoras. A cirurgia da exenteração pélvica é reservada para tumores com recidiva pós-radioterapia ou tumores localmente avançados, com retirada de órgãos genitais femininos junto com o trato urinário inferior; seria uma opção extremamente agressiva para o caso, que tem boa sobrevida apesar da infiltração parametrial.

E. Incorreta. O que a alternativa “D” tem de agressiva, essa tem de conservadora até demais. Seria um erro fazer somente um seguimento e não um “reforço” terapêutico pós-cirúrgico sendo que temos evidência de doença residual, mesmo que em pouca quantidade.

Visão do aprovado: bom, uma questão polêmica, que em alguns critérios mais atuais, o indicado para a paciente seria a quimioterapia + radioterapia. Marcamos essa alternativa que só coloca radioterapia porque ela, de fato, não pode faltar no tratamento da nossa paciente (sinais residuais locais exigem medidas locais) de jeito nenhum, sendo a “mais certa” das alternativas.

Nível de dificuldade: difícil

Gabarito: C

Questão 5

SUS 2019 – Mulher de 50 anos de idade, com carcinoma espinocelular de colo do útero que atinge o terço inferior da vagina, refere sangramento vaginal pequeno e diário. Não apresenta outras comorbidades e não é obesa. O tratamento indicado é

A. histerectomia ampliada, salpingooforectomia bilateral, linfadenectomia pélvica e periaórtica.

B. radioterapia.

C. hormonioterapia e quimioterapia neoadjuvante.

D. histerectomia total com colpectomia e linfadenectomia pélvica.

E. cirurgia de Werthein-Meigs.

Comentário

Mais uma vez câncer de colo caindo nas provas de residência! Mas desta vez sobre tratamento. Vamos lá? Só para você guardar logo de cara e não esquecer mais: tratamento cirúrgico para câncer de colo é só até o estádio IIA (⅓ superior da vagina). De IIB (paramétrios) para frente já é considerado localmente avançado e vamos considerar como tratamento padrão quimiorradioterapia. O tumor dessa paciente atinge até o terço inferior da vagina, conferindo a ela um estadiamento IIIA.

A. Incorreta. Proposta cirúrgica só até IIA (⅓ SUPERIOR da vagina), nosso tumor já atinge ⅓ inferior e é classificado como IIIA.

B. Correta. Conforme dissemos, a partir de IIB o melhor tratamento é quimioterapia e radioterapia. Como não havia essa opção, a melhor resposta fica sendo a radioterapia mesmo. A radioterapia também ajuda a controlar o sangramento vaginal, podendo ser usada como tratamento paliativo para uma melhora da qualidade de vida em pacientes que sangram muito pelo tumor. 

C. Incorreta. Vale lembrar aqui que a hormonioterapia não é usada para câncer de colo, somente para câncer de mama.

D. Incorreta. Conforme explicado acima.

E. Incorreta. Conforme explicado acima.

Visão do aprovado: galera, todo ano alguma questão de câncer de colo cai! Seja de citologia, conduta, tratamento ou do próprio câncer com estadiamento e conduta terapêutica. Não tem desculpa, tem que saber! Tem que sentar e decorar.

Nível de dificuldade: moderado

Gabarito: B

E aí, o que achou das questões de Colo Uterino comentadas?

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É isso galera! Até a próxima!

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JoãoVitor

João Vitor

Capixaba, nascido em 90. Graduado pela Universidade Federal do Espírito Santo (UFES) e com formação em Clínica Médica pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP (HC-FMUSP) e Administração em Saúde pelo Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE). Apaixonado por aprender e ensinar.