Abdome agudo obstrutivo: necessita de conduta terapêutica imediata?

Bom, como o nome já diz, o abdome agudo obstrutivo é uma síndrome dolorosa abdominal de origem obstrutiva. A dor leva o doente a procurar médico ou serviço de emergência e a gravidade pode variar. Sendo de caráter evolutivo, é necessário um diagnóstico e uma conduta terapêutica imediata, cirúrgica ou não. Então, separamos aqui algumas informações sobre o assunto que vão te ajudar a entender melhor o que é abdome agudo obstrutivo e como tratá-lo. Bora lá!

O que é o abdome agudo obstrutivo?

Não é à toa que esse tema é tão cobrado. Trata-se de uma afecção abdominal aguda frequente, com elevadas taxas de morbimortalidade, especialmente nas formas complicadas, em que há sofrimento de alça intestinal. Além disso, a demora na procura pelos serviços de emergência, diagnóstico, preparo pré operatório ou tratamento inicial contribuem para o agravamento do caso.

O abdome agudo obstrutivo é uma síndrome caracterizada por um obstáculo mecânico ou funcional que leva à interrupção da progressão do conteúdo intestinal. Independentemente da causa, a interrupção do trânsito intestinal desencadeia uma série de eventos, levando, até, à obstrução, a qual pode ser alta ou baixa.

Sinais e sintomas do abdome agudo obstrutivo 

Os sintomas clássicos do abdome agudo obstrutivo são: dor abdominal em cólica (vai e volta) geralmente periumbilical, seguido por distensão abdominal com náuseas, vômitos e parada do trânsito intestinal (flatos e fezes). A peristalse pode estar visível. Também, os ruídos hidroaéreos podem variar entre ausentes ou com aumento do timbre e frequência. 

A descompressão brusca do abdome é negativa e a febre, em geral, só está presente nos casos complicados e pode ser acompanhada de hipotensão e aumento da frequência cardíaca e respiratória. 

As obstruções intestinais podem produzir um quadro clínico variável, pois dependem de diversos fatores como localização, tempo de obstrução, sofrimento ou não de alça, presença ou ausência de perfuração, grau de contaminação e condição clínica prévia do paciente.

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Como definir se a obstrução é alta ou baixa? 

Uma obstrução alta corresponde à obstrução do intestino delgado, muito associado a cirurgias abdominais anteriores, que ocasionam a brida e aderência. No exame físico deve-se avaliar a presença de hérnias que podem ter relação com a causa. Na obstrução alta o sintoma mais característico é o vômito amarelo-esverdeado (bilioso) precoce. 

Na obstrução baixa há distensão abdominal, pois corresponde ao acúmulo de gases e líquidos entéricos, que são impedidos de progredir por adinamia dos segmentos intestinais. A dilatação extrema dessa área pode ocasionar isquemia, necrose e perfuração. O vômito nesse caso é mais tardio, de coloração amarelada e, posteriormente, de aspecto fecalóide.

Local de obstrução:	Alta	Baixa
Segmento:	Intestino delgado	Cólon
Vômito:	precoce, aspecto bilioso (amarelo – esverdeado)	tardio, aspecto fecalóide

Causas e classificação do abdome agudo obstrutivo

As principais etiologias são: bridas e aderências, hérnia estrangulada, doença de Crohn, neoplasia intestinal, fecaloma, diverticulites, impactação por bolo de ascaris, íleo paralítico e oclusão vascular. 

Logo abaixo, segue uma tabela, proposta por Raia e Simonsen como uma das formas de classificar a obstrução intestinal: 

Classificação da obstrução intestinal:
Obstrução mecânica simples	Obstrução com sofrimento de alça	Obstrução paralítica ou funcional
Estenoses : congênitas, adquiridas, inflamatórias, vascular, pós radioterapia e neoplásica  Obturação: parasitária – bolo de ascaris, fecaloma, corpo estranho, bezoar e cálculo biliar Compressão extrínseca: aderências, bridas e hérnias	Causa vascular primária  Causa vascular secundaria	Causa local Causa sistêmica

Agora, temos uma tabela com as causas mais comuns de obstrução intestinal variando conforme idade e localização:  

Idoso:	Paciente com história de operação:
Neoplasias colorretais Íleo biliarEstenose por doença diverticularEstenose por colite isquêmica Fecaloma	Brida AderênciaHérnia Interna
Obstrução Alta (delgado):	Obstrução baixa (cólon):
Brida/aderênciaHérnia internaTumor de delgadoBolo de ascaris	Neoplasia colorretalVolvo do sigmóide/megacólon chagásicoEstenose de íleo terminal Invaginacao

Diagnóstico do abdome agudo obstrutivo

O diagnóstico é feito pela história clínica associada ao exame físico, mas certos exames podem descartar diagnósticos diferenciais, auxiliar para um melhor preparo do pré-operatório, localizar a obstrução e favorecer para uma conduta mais adequada.

Exames complementares:
1. Laboratoriais:  hemograma, sódio/ potássio/ cálcio, gasometria, uréia/ creatinina e coagulograma
2. Tomografia e/ou Radiografia simples de abdome e pelve (em pé e deitado, quando possível)
3. Trânsito intestinal
4. Enema opaco
5. Videolaparoscopia

Achados possíveis do RX simples de abdome no paciente com obstrução intestinal: distensão de alças intestinais, nível líquido dentro de alças (proximas à obstrução), alças “carecas”, pneumoperitônio, líquido livre na cavidade, fecaloma, volvo de sigmóide, empilhamento de moeda. 

Dados clínicos e radiológicos:
Obstrução simples	Obstrução com sofrimento de alça
Dor em cólicaAusência de irritação peritonealRuídos hidroaéreos aumentadosPeristaltismo visívelMelhor condição clínica	Dor contínuaIrritação peritonealAusência de Ruídos hidroaéreosAusência de PeristaltismoPior condição clínica
Nível líquido no interior das alças, com distensão e ausência de alças “carecas”Ausência de líquido livre na cavidadeAusência de pneumoperitônio	Nível líquido no interior das alçascom distensão e presença de alças “carecas”Presença de líquido livre na cavidadePresença de pneumoperitônio (se perfuração)

Conduta terapêutica imediata 

A conduta inicial é a indicação de dieta zero e, habitualmente, a obstrução intestinal requer um tratamento cirúrgico, sendo a laparotomia exploradora a preferência nesses casos, embora a videolaparoscopia venha ganhando cada vez mais espaço no diagnóstico e, por vezes, no tratamento. 

No entanto, há situações clínicas que podem ser resolvidas com tratamento clínico inicial, evitando um procedimento cirúrgico inicialmente ou até definitivo, como bolo de ascaris, aderências, invaginação intestinal, volvo ou torção de sigmóide e fecaloma. O tratamento cirúrgico só deve ser realizado após pré-operatório adequado, mas o mais breve possível. 

No pré-operatório é necessário alguns cuidados, como: avaliação breve do risco cirúrgico e das condições clínicas, passagem de cateter venoso central, sondagem vesical para controle do débito urinário, avaliação da perfusão tecidual e resposta à reposição volêmica, passagem de sonda gástrica para descompressão do trato gastrointestinal e redução do risco de aspiração, correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos, uso de antibióticos terapêuticos (se ocorrer sofrimento de alça e perfuração) ou profiláticos, oxigenoterapia de suporte (se necessário), monitorização de pressão arterial e venosa central, controle de saturação oxigênio e diurese.

Tratamento cirúrgico da obstrução intestinal:
Retirada da causa	Sem abertura intestinal“Estomias”Ressecção + anastomose primáriaRessecção + exteriorização (“estomia”)
Descompressão	“Estomias”Derivação interna

A intervenção deve ocorrer o quanto antes e o tratamento cirúrgico indicado depende de alguns fatores como a causa da obstrução, as condições clínicas do paciente e presença ou não de sofrimento vascular, a qual pode estar associada à perfuração de alça. 

As aderências ou bridas, assim como as hérnias internas e de parede abdominal, devem ser primariamente corrigidas. Quando ocorrer sofrimento de alça, pratica-se a ressecção com anastomose primária.

As neoplasias de cólon direito são tratadas geralmente com a colectomia direita e íleo transverso anastomose primária. Quando existe peritonite grave, a anastomose primária pode ser evitada. Nas neoplasias do cólon esquerdo, sigmóide e reto, e na presença de obstrução, habitualmente, se realiza a colostomia ou a ressecção com colostomia e sepultamento do coto distal (cirurgia de Hartmann). Outra opção é a colectomia subtotal com ileorretoanastomose. 

O volvo de sigmóide não-complicado e a pseudo obstrução mecânica (síndrome de Ogilvie) são passíveis de tratamento clínico por retossigmoidoscopia e colonoscopia aspirativa, respectivamente. O fecaloma também pode ser tratado clinicamente por meio de sua remoção, junto a anestesia e lavagens intestinais. Sempre que o tratamento clínico foi escolhido, o paciente deve permanecer sob rigorosa vigilância, com avaliações radiológicas periódicas.

Alguns fatores interferem nos prognósticos da obstrução intestinal, como: faixa etária, etiologia da obstrução, diagnóstico tardio, sofrimento de alça com perfuração e/ou peritonite, condição clínica, doenças associadas e tratamento inadequado. Nesse sentido, quanto mais fatores de pior prognóstico existirem, mais breve e de menor risco deverá ser o tratamento cirúrgico preconizado.

Resumão de abdome agudo obstrutivo

Por fim, segue abaixo alguns tópicos importantes em forma de tabela para te auxiliar.

“RESUMÃO”:
Etiologias	Brida, aderência, tumor, hérnias
Quadro clínico	Dor em cólica, periumbilical Parada do trânsito intestinal (flatos e fezes), Distensão abdominal (náusea e vômitos), Silêncio abdominal ou peristalse hiperativa, RHA ausentes ou ++. Febre nos casos complicados (além de -PA + FC e + FR)Obstrução alta = intestino delgado ⇒ vômito amarelo-esverdeado (bilioso) precoce. Obstrução baixa = cólon ⇒ vômito amarelado e mais tarde fecalóide.
Diagnóstico	Pela história clínica + exame físico (peristalse visível, distensão)  Complementares: Hemograma, sódio/ potássio/cálcio, gasometria, uréia/creatinina e coagulogramaTC e RX abdome e pelve (sinal do grão de café, sinal do empilhamento de moeda…)Trânsito intestinalEnema opacoVideolaparoscopia
Tratamento	Em geral cirúrgico (laparotomia exploradora)

Referência: RASSLAN, Samir; GAMA-RODRIGUES, Joaquim J; MACHADO, Marcel C. C. Clínica Cirúrgica. Volume 1; 1ª Ed. Manole, 2008.

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* Colaborou Rafaela dos Santos Pinto Ferreira, graduanda de Medicina na Universidade Nove de Julho