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Alcalose Metabólica: tudo que você deve saber

Fala, meu povo, tudo bem com vocês? Hoje nossa conversa é sobre alcalose metabólica. um tema muito importante com que iremos nos deparar na nossa prática médica. Bora aprender tudo sobre esse distúrbio acidobásico? 

Respira fundo e vamos juntos!

Manifestações clínicas na alcalose metabólica

Os pacientes com alcalose metabólica podem estar, inclusive, assintomáticos. Os sintomas costumam estar relacionados com depleção de volume (fadiga, cãibras e tonturas posturais) e/ou com hipocalemia (fraqueza e arritmias). Cabe ressaltar que nenhum sintoma é específico de alcalose metabólica, ou seja, precisamos de exames complementares para fazer o diagnóstico.

Como diagnosticar uma alcalose metabólica?

Aqui não tem para onde correr, temos que lançar mão da temida gasometria arterial!

E antes de entrar em detalhes, relembre os valores normais:

pH7,35 – 7,45
pCO2 (mmHg)35 – 45 
HCO3 (mEq/L)22 – 26

Beleza, relembrado! E o que vamos encontrar na alcalose metabólica?

  • pH > 7,45 
  • HCO3 > 26 mEq/L

Ok, isso é bem básico, vamos além? Claro que sim!

Quando identificamos algum distúrbio, temos sempre que analisar se há outro associado. Tendo em vista que o nosso corpo tenta “compensar” o distúrbio, os demais valores da gasometria arterial mudam (então o valor normal passa a ser outro).

Como assim? Por exemplo, na alcalose metabólica, o nosso corpo tenta compensar reduzindo o drive respiratório (e, consequentemente, aumenta o pCO2 e isso “puxa” o pH para baixo. Ou seja, na alcalose metabólica, o pCO2 esperado é maior do que o habitual.

Para sabermos o pCO2 esperado, temos que usar uma “fórmula”:

pCO2 esperado = HCO3 + 15 (± 2)

Exemplo 1: pH 7,50 | HCO3 30 | pCO2 46

Como pH e HCO3 estão aumentados, estamos diante de uma alcalose metabólica. E o pCO2? O normal seria de 35 a 45, então está elevado, certo? Errado!

Lembra que o nosso corpo tenta compensar o aumentando? Para isso, vamos usar a fórmula:

pCO2 esperado = HCO3 + 15 = 30 + 15

pCO2 esperado = 45 (± 2) 

Então, espera-se nesse paciente um pCO2 entre 43 e 47. Logo, estando 46, está normal

Resposta do exemplo 1: Alcalose metabólica isolada

Exemplo 2: pH 7,55 | HCO3 28 | pCO2 38 

Novamente, temos um pH e HCO3 elevados, portanto, configura-se uma alcalose metabólica.

pCO2 esperado = HCO3 + 15 = 28 + 15

pCO2 esperado = 43 (± 2)

Como o pCO2 está 38, abaixo do esperado, afirmamos que o paciente apresenta, também, uma alcalose respiratória.

Resposta do exemplo 2: Alcalose metabólica e respiratória

Exemplo 3: pH 7,47 | HCO3 29 | pCO2 48 

Alcalose metabólica, pois pH e HCO3 estão elevados.

pCO2 esperado + HCO3 + 15 = 29 + 15

pCO2 esperado = 44 (± 2)

Nesse caso, o pCO2 está maior do que o esperado, o que demonstra, então, uma acidose respiratória.

Resposta do exemplo 3: Alcalose metabólica e acidose respiratória

Causas

As causas basicamente serão aquelas cuja consequência é a “perda” de hidrogênio ou administração/retenção de bicarbonato.

Ida do hidrogênio para o intracelularHipocalemia
Perda gastrointestinal de hidrogênioVômitosSonda nasogástrica
Perda renal de hidrogênioHiperaldosteronismo primárioDiuréticos (alça / tiazídicos)Síndrome de Bartter ou Gitelman
Administração de álcalisReposição de bicarbonato de sódio
  • Hipocalemia: Primeiro que muitas causas de alcalose metabólica (vômitos, diuréticos e hiperaldosteronismo) costumam causar hipocalemia também, logo, é comum alcalose metabólica com hipocalemia. Na hipocalemia, como temos pouco potássio no extracelular, ele se move do intra para o extracelular e, nesse fluxo, há troca com o hidrogênio para manter a eletroneutralidade. Ou seja, o hidrogênio, ao entrar nas células, deixa o meio extracelular mais alcalino (pH aumenta).
  • Vômitos / Sonda nasogástrica: Aqui, temos uma perda direta de íons de hidrogênio (pois as secreções gástricas são ricas em HCl – ácido clorídrico) e a consequência é o desbalanço com aumento do pH. Perdemos HCl pelo vômito e, se essa perda de íons hidrogênio for importante, causa alcalose metabólica.
  • Hiperaldosteronismo primário: O excesso de aldosterona promove hipocalemia por perda renal de potássio. Esse excesso de potássio no túbulo coletor faz com que ocorra a troca H+/K+ (hidrogênio sai / potássio entra), como forma de tentar regular o nível sérico de potássio. Isso, somado com o fato de que na hipocalemia o hidrogênio tende a entrar nas células, promove uma queda do hidrogênio – alcalose metabólica.
Alcalose mentabólica: Fonte: slideplayer.com.br - Observe na parte superior da imagem, nas células principais, a esquematização de uma das ações da aldosterona (reabsorção de sódio e excreção de potássio).
Fonte: slideplayer.com.br – Observe na parte superior da imagem, nas células principais, a esquematização de uma das ações da aldosterona (reabsorção de sódio e excreção de potássio).
Alcalose mentabólica: Fonte: slideplayer.com.br - Como consequência dessa excreção de potássio (e aumento dos seus níveis no lúmen tubular), estimulará a troca de hidrogênio com potássio (bomba de H+/K+ na porção inferior da imagem, nas células intercaladas-alfa), promovendo então a alcalose metabólica por perda de hidrogênio a nível renal.
Fonte: slideplayer.com.br – Como consequência dessa excreção de potássio (e aumento dos seus níveis no lúmen tubular), estimulará a troca de hidrogênio com potássio (bomba de H+/K+ na porção inferior da imagem, nas células intercaladas-alfa), promovendo então a alcalose metabólica por perda de hidrogênio a nível renal.
  • Diuréticos (alça e tiazídicos): Essas classes de diuréticos promovem um aumento na porção distal do néfron de água e sódio. E, como forma de tentar reabsorver (sódio e água), acaba trocando por potássio e hidrogênio. Consequentemente, há hipocalemia e alcalose metabólica. A título de curiosidade, as síndromes de Bartter e Gitelman são condições genéticas que “simulam” as ações dos diuréticos de alça e tiazídicos, respectivamente.
  • Reposição de bicarbonato de sódio: Em situações normais, dificilmente causará uma alcalose metabólica, no entanto, a chance aumenta em condições de hipovolemia ou insuficiência renal.

Tratamento

Primeiramente, temos que tratar a causa da alcalose metabólica. 

  • Vômitos: Dê sintomáticos e trate a causa. Uso de inibidores de bomba de prótons (IBP) pode ser útil.
  • Uso de sonda nasogástrica: Reduza o fluxo ou interrompa. Uso de IBP pode ser útil.
  • Uso de diuréticos de alça ou tiazídicos: Se possível, suspenda.
  • Reposição de álcalis (bicarbonato / citrato / lactato): Devem ser descontinuados.

Além disso, fará parte do tratamento o que se segue:

  • Tratamento da hipovolemia: A hipovolemia é um dos fatores contribuintes para a alcalose metabólica e que pode estar associada aos vômitos, uso de diuréticos ou até mesmo perda sanguínea. Caso o paciente apresente hipovolemia (ou redução do volume efetivo), é indicado fazer reposição volêmica com solução salina (isso irá restaurar o volume arterial, corrigir hipocloremia que comumente está presente nesses casos e aumentar a excreção renal de bicarbonato). Caso o paciente apresente ICC ou cirrose, não é indicado fazer reposição volêmica, pois irá piorar essas condições de base.
  • Uso de diuréticos poupadores de potássio: Pacientes em estado edematoso (como ICC, cirrose ou síndrome nefrótica) podem cursar com alcalose metabólica. Tendo em vista que a alcalose metabólica normalmente está associada à hipocalemia, não é indicado usar diuréticos de alça (ex: Furosemida) pois reduziria ainda mais o potássio. Portanto, o uso de diuréticos poupadores de potássio (ex: Amilorida / Espironolactona) está indicado nesses cenários. Caso não tenha sucesso com essa terapia, pode ser associado a Acetazolamida (inibidor da anidrase carbônica).
  • Reposição de potássio (K): Se o paciente com alcalose metabólica estiver também com hipocalemia, deve-se repor potássio usando Cloreto de Potássio (KCl), podendo ser por via oral se leve a moderado (K entre 3 – 3,5).
  • Reposição de Cloreto (Cl): É frequente hipocloremia em pacientes com alcalose metabólica (assim como nos pacientes com hipocalemia). Tendo em vista que comumente é realizada expansão volêmica com SF (que tem Cl) e a reposição de potássio ser com KCl, consequentemente o cloreto acaba sendo corrigido, mas não se esqueça de dar atenção a ele e solicitar junto com os demais laboratoriais.
  • Diálise: Pode vir a ser necessária em pacientes com insuficiência renal importante, para corrigir a alcalose metabólica, até porque os pacientes respondem menos às terapias convencionais.

Terminamos por hoje!

É isso, pessoal! Esperamos que tudo tenha ficado claro e que você tenha compreendido o conteúdo!

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BrunoBlaas

Bruno Blaas

Gaúcho, de Pelotas, nascido em 1997 e graduado pela Universidade Federal de Pelotas (UFPEL). Residente de Clínica Médica na Escola Paulista de Medicina (UNIFESP). Filho de um médico e de uma professora, compartilha de ambas paixões: ser médico e ensinar.