Alcalose Metabólica: tudo que você deve saber

Fala, meu povo, tudo bem com vocês? Hoje nossa conversa é sobre alcalose metabólica. um tema muito importante com que iremos nos deparar na nossa prática médica. Bora aprender tudo sobre esse distúrbio acidobásico? 

Respira fundo e vamos juntos!

Manifestações clínicas na alcalose metabólica

Os pacientes com alcalose metabólica podem estar, inclusive, assintomáticos. Os sintomas costumam estar relacionados com depleção de volume (fadiga, cãibras e tonturas posturais) e/ou com hipocalemia (fraqueza e arritmias). Cabe ressaltar que nenhum sintoma é específico de alcalose metabólica, ou seja, precisamos de exames complementares para fazer o diagnóstico.

Como diagnosticar uma alcalose metabólica?

Aqui não tem para onde correr, temos que lançar mão da temida gasometria arterial!

E antes de entrar em detalhes, relembre os valores normais:

pH	7,35 – 7,45
pCO2 (mmHg)	35 – 45
HCO3 (mEq/L)	22 – 26

Beleza, relembrado! E o que vamos encontrar na alcalose metabólica?

• pH > 7,45 
• HCO₃ > 26 mEq/L

Ok, isso é bem básico, vamos além? Claro que sim!

Quando identificamos algum distúrbio, temos sempre que analisar se há outro associado. Tendo em vista que o nosso corpo tenta “compensar” o distúrbio, os demais valores da gasometria arterial mudam (então o valor normal passa a ser outro).

Como assim? Por exemplo, na alcalose metabólica, o nosso corpo tenta compensar reduzindo o drive respiratório (e, consequentemente, aumenta o pCO₂ e isso “puxa” o pH para baixo. Ou seja, na alcalose metabólica, o pCO₂ esperado é maior do que o habitual.

Para sabermos o pCO₂ esperado, temos que usar uma “fórmula”:

pCO₂ esperado = HCO₃ + 15 (± 2)

Exemplo 1: pH 7,50 | HCO₃ 30 | pCO₂ 46

Como pH e HCO₃ estão aumentados, estamos diante de uma alcalose metabólica. E o pCO₂? O normal seria de 35 a 45, então está elevado, certo? Errado!

Lembra que o nosso corpo tenta compensar o aumentando? Para isso, vamos usar a fórmula:

pCO₂ esperado = HCO₃ + 15 = 30 + 15

pCO₂ esperado = 45 (± 2) 

Então, espera-se nesse paciente um pCO₂ entre 43 e 47. Logo, estando 46, está normal. 

Resposta do exemplo 1: Alcalose metabólica isolada

Exemplo 2: pH 7,55 | HCO₃ 28 | pCO₂ 38 

Novamente, temos um pH e HCO₃ elevados, portanto, configura-se uma alcalose metabólica.

pCO₂ esperado = HCO₃ + 15 = 28 + 15

pCO₂ esperado = 43 (± 2)

Como o pCO₂ está 38, abaixo do esperado, afirmamos que o paciente apresenta, também, uma alcalose respiratória.

Resposta do exemplo 2: Alcalose metabólica e respiratória

Exemplo 3: pH 7,47 | HCO₃ 29 | pCO₂ 48 

Alcalose metabólica, pois pH e HCO₃ estão elevados.

pCO₂ esperado + HCO₃ + 15 = 29 + 15

pCO₂ esperado = 44 (± 2)

Nesse caso, o pCO₂ está maior do que o esperado, o que demonstra, então, uma acidose respiratória.

Resposta do exemplo 3: Alcalose metabólica e acidose respiratória

Causas

As causas basicamente serão aquelas cuja consequência é a “perda” de hidrogênio ou administração/retenção de bicarbonato.

Ida do hidrogênio para o intracelular	Hipocalemia
Perda gastrointestinal de hidrogênio	VômitosSonda nasogástrica
Perda renal de hidrogênio	Hiperaldosteronismo primárioDiuréticos (alça / tiazídicos)Síndrome de Bartter ou Gitelman
Administração de álcalis	Reposição de bicarbonato de sódio

• Hipocalemia: Primeiro que muitas causas de alcalose metabólica (vômitos, diuréticos e hiperaldosteronismo) costumam causar hipocalemia também, logo, é comum alcalose metabólica com hipocalemia. Na hipocalemia, como temos pouco potássio no extracelular, ele se move do intra para o extracelular e, nesse fluxo, há troca com o hidrogênio para manter a eletroneutralidade. Ou seja, o hidrogênio, ao entrar nas células, deixa o meio extracelular mais alcalino (pH aumenta).

• Vômitos / Sonda nasogástrica: Aqui, temos uma perda direta de íons de hidrogênio (pois as secreções gástricas são ricas em HCl – ácido clorídrico) e a consequência é o desbalanço com aumento do pH. Perdemos HCl pelo vômito e, se essa perda de íons hidrogênio for importante, causa alcalose metabólica.

• Hiperaldosteronismo primário: O excesso de aldosterona promove hipocalemia por perda renal de potássio. Esse excesso de potássio no túbulo coletor faz com que ocorra a troca H⁺/K⁺ (hidrogênio sai / potássio entra), como forma de tentar regular o nível sérico de potássio. Isso, somado com o fato de que na hipocalemia o hidrogênio tende a entrar nas células, promove uma queda do hidrogênio – alcalose metabólica.

• Diuréticos (alça e tiazídicos): Essas classes de diuréticos promovem um aumento na porção distal do néfron de água e sódio. E, como forma de tentar reabsorver (sódio e água), acaba trocando por potássio e hidrogênio. Consequentemente, há hipocalemia e alcalose metabólica. A título de curiosidade, as síndromes de Bartter e Gitelman são condições genéticas que “simulam” as ações dos diuréticos de alça e tiazídicos, respectivamente.

• Reposição de bicarbonato de sódio: Em situações normais, dificilmente causará uma alcalose metabólica, no entanto, a chance aumenta em condições de hipovolemia ou insuficiência renal.

Tratamento

Primeiramente, temos que tratar a causa da alcalose metabólica. 

• Vômitos: Dê sintomáticos e trate a causa. Uso de inibidores de bomba de prótons (IBP) pode ser útil.
• Uso de sonda nasogástrica: Reduza o fluxo ou interrompa. Uso de IBP pode ser útil.
• Uso de diuréticos de alça ou tiazídicos: Se possível, suspenda.
• Reposição de álcalis (bicarbonato / citrato / lactato): Devem ser descontinuados.

Além disso, fará parte do tratamento o que se segue:

• Tratamento da hipovolemia: A hipovolemia é um dos fatores contribuintes para a alcalose metabólica e que pode estar associada aos vômitos, uso de diuréticos ou até mesmo perda sanguínea. Caso o paciente apresente hipovolemia (ou redução do volume efetivo), é indicado fazer reposição volêmica com solução salina (isso irá restaurar o volume arterial, corrigir hipocloremia que comumente está presente nesses casos e aumentar a excreção renal de bicarbonato). Caso o paciente apresente ICC ou cirrose, não é indicado fazer reposição volêmica, pois irá piorar essas condições de base.
• Uso de diuréticos poupadores de potássio: Pacientes em estado edematoso (como ICC, cirrose ou síndrome nefrótica) podem cursar com alcalose metabólica. Tendo em vista que a alcalose metabólica normalmente está associada à hipocalemia, não é indicado usar diuréticos de alça (ex: Furosemida) pois reduziria ainda mais o potássio. Portanto, o uso de diuréticos poupadores de potássio (ex: Amilorida / Espironolactona) está indicado nesses cenários. Caso não tenha sucesso com essa terapia, pode ser associado a Acetazolamida (inibidor da anidrase carbônica).
• Reposição de potássio (K): Se o paciente com alcalose metabólica estiver também com hipocalemia, deve-se repor potássio usando Cloreto de Potássio (KCl), podendo ser por via oral se leve a moderado (K entre 3 – 3,5).
• Reposição de Cloreto (Cl): É frequente hipocloremia em pacientes com alcalose metabólica (assim como nos pacientes com hipocalemia). Tendo em vista que comumente é realizada expansão volêmica com SF (que tem Cl) e a reposição de potássio ser com KCl, consequentemente o cloreto acaba sendo corrigido, mas não se esqueça de dar atenção a ele e solicitar junto com os demais laboratoriais.
• Diálise: Pode vir a ser necessária em pacientes com insuficiência renal importante, para corrigir a alcalose metabólica, até porque os pacientes respondem menos às terapias convencionais.

Terminamos por hoje!

É isso, pessoal! Esperamos que tudo tenha ficado claro e que você tenha compreendido o conteúdo!

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