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Anestesia regional guiada por ultrassom: não é coisa do futuro

Fala galera! Beleza? O tema deste texto é a aplicabilidade da ultrassonografia como um guia para procedimentos médicos, com destaque para o seu uso na anestesia regional. 

Tema muito importante já que nos últimos anos houve uma imensa popularização dos equipamentos de ultrassonografia permitindo o seu uso não apenas para fins diagnósticos, que é realizado por um radiologista ou por um ultrassonografista habilitado, mas também para auxiliar a realização de procedimentos. 

O racional deste uso da ultrassonografia é justamente seu baixo custo, a portabilidade dos equipamentos (podem ser levados para o centro cirúrgico ou para a beira do leito do paciente), a segurança (não utiliza radiação ionizante) e também a sua ótima resolução anatômica permitindo identificar estruturas muito pequenas como vasos sanguíneos, nervos, tendões e alguns ligamentos.

As vantagens da anestesia regional guiada por ultrassom

As primeiras aplicações da ultrassonografia como guia para procedimentos foram as passagens de cateteres e dispositivos vasculares. Logo ficou muito claro que guiar-se pela ultrassonografia acrescenta grande segurança ao procedimento, reduzindo acidentes de punção, falsos trajetos, dentre outros. 

Este interesse em aumentar a segurança do procedimento foi se expandindo para outras áreas e chegou logo ao campo da anestesiologia. 

Para as anestesias regionais, a ultrassonografia caiu como uma luva por aumentar as taxas de sucesso da anestesia em relação à técnica convencional, por permitir um alvo visual (agora o médico vê onde está injetando o anestésico, vê o nervo galera!) e por melhorar a segurança do procedimento. Soma-se a isso uma maior disponibilidade de equipamentos, maior familiaridade dos profissionais com o método e maior oferta de treinamentos nesta área.

Quer um exemplo? Imagina um paciente que tem uma variação anatômica do trajeto do nervo. Cara, na técnica convencional o sucesso da anestesia vai ser baixo, porque o anestesiologista não vai conseguir prever a variação anatômica e outra, a chance de atingir uma estrutura indesejada aumenta. Agora imagine que o médico consiga ver tudo isso em tempo real, ao mesmo tempo que ele vai inserindo a agulha, acompanhando seu trajeto e literalmente vendo o local onde está sendo depositado o anestésico. Fantástico!

A técnica do procedimento

O primeiro passo é escolher o transdutor a ser utilizado. Como estaremos lidando com estruturas muito pequenas e que necessitam de detalhamento anatômico, vamos preferir transdutores de alta frequência (preferencialmente acima de 9 MHz) que propiciam justamente esta melhor resolução. O problema dos transdutores de alta frequência é que eles não conseguem atingir estruturas muito profundas, sendo, portanto, preferido para bloqueio de nervos superficiais como nervos periféricos, do plexo braquial, entre outros. 

Nervos e plexos mais profundos como o plexo lombar só podem ser acessados com transdutores convexos, de mais baixa frequência (3-5MHz), com aquele porém de perder muita resolução anatômica para ganhar profundidade!

O segundo passo é encontrar a estrutura de interesse: o nervo! Aí é anatomia pura aplicada à ultrassonografia, utilizando principalmente alguns marcos anatômicos para os trajetos nervosos de maior interesse. Demanda treino e estudo, mas geralmente o nervo é facilmente identificável por seu aspecto de favo de mel, sendo composto por várias bolinhas pretas separadas por septos que correspondem aos fascículos do nervo, separados pelos perineuro interfascicular.

Nervo tibial posterior. Perceba o aspecto ultrassonográfico normal de um nervo formando uma imagem semelhante a um favo de mel.
Nervo tibial posterior. Perceba o aspecto ultrassonográfico normal de um nervo formando uma imagem semelhante a um favo de mel. Fonte: Lawande, et al.: Role of ultrasound in evaluation of peripheral nerves. DOI: 10.4103/0971-3026.137037

O terceiro passo é visualizar a sua agulha. Isso aqui é muito importante para a segurança do procedimento, já que visualizar totalmente a agulha e observar todo o seu redor permite que você tenha certeza que não está lesando estruturas importantes. Na ultrassonografia a agulha aparece como uma imagem linear hiperecogênica (branca) e pode ter artefatos de reverberação posteriores (formam-se algumas linhas brancas paralelas). 

Visualização da agulha na ultrassonografia.
Visualização da agulha na ultrassonografia. Fonte: J. Griffin and B. Nicholls. Ultrasound in regional anaesthesia. Anaesthesia, 2010, 65 (Suppl. 1), pages 1–12 .

O quarto passo é avaliar se o anestésico foi injetado no local esperado e se não houve nenhuma complicação imediata. Como o anestésico é líquido, ele será visto como um conteúdo anecogênico (completamente preto) em volta do nervo que foi nosso alvo.

Como complicações possíveis, podemos ter injeção do anestésico no interior do nervo ou no interior de outras estruturas que não eram nosso alvo, formação de hematomas e também lesões vasculares.

É isso…

É isso, pessoal! O objetivo deste texto é apresentar para você uma aplicação do ultrassom que tem ganhado cada vez mais força, que é guiando procedimentos como a anestesia. As vantagens são inegáveis: mais segurança, mais chance de acerto, menos dor e menos complicações.

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Até a próxima.

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LuisaLeitão

Luisa Leitão

Mineira, millennial e radiologista fanática. Formou-se em Radiologia pelo HCFMUSP na turma 2017-2020 e realizou fellow em Radiologia Torácica e Abdominal em 2020-2021 no mesmo instituto, além de ter sido preceptora da residência de Radiologia por 1 ano e meio. Apaixonada por pão de queijo, café e ensinar radiologia.