Traumatismo cranioencefálico: achados de imagem

Fala, galera! Beleza? O tema deste texto é traumatismo cranioencefálico e eu não preciso nem enumerar aqui os motivos para você terminar esta leitura! Todo médico, mais cedo ou mais tarde, vai se deparar com um paciente que sofreu um TCE, querendo ou não. Aqui eu vou focar na avaliação por imagem, beleza? 

Lembrando que nem sempre você terá um colega radiologista disponível para laudar o exame na urgência. É muito interessante para uma melhor assistência ao paciente que você tenha uma noção legal dos achados de imagem nas lesões traumáticas intracranianas. Além disso, o assunto despenca nas provas de residência.

Sabe qual exame indicar? Sabe interpretar os achados? Então, bora!

Por que a tomografia computadorizada é a preferida na avaliação por imagem do traumatismo cranioencefálico?

Cara… a tomografia computadorizada hoje é amplamente disponível nos hospitais e pronto-socorros, principalmente quando estes são referência no atendimento ao trauma. Além disso, o exame é muito rápido, durando segundos, o que é crítico para um paciente potencialmente grave e dispensa o uso de contraste endovenoso. 

E mais… este método de imagem tem uma ótima acurácia para identificação de sangramentos intracranianos e de fraturas da calota craniana, que é justamente o que procuramos encontrar nos pacientes com traumatismo cranioencefálico. Os outros métodos, como a radiografia do crânio e a ressonância magnética, ficam muito atrás!

Começando pela radiografia do crânio, ela basicamente vê o osso. Certo? Então, é útil para identificar fraturas da calota craniana, mas nisso ela também perde, em acurácia, para a tomografia. A radiografia é incapaz de diagnosticar sangramentos e outras lesões intracranianas, deixando muito a desejar na avaliação do traumatismo cranioencefálico.

A ressonância magnética é excelente, mas, em termos práticos, faz-se insuficiente. Trata-se de um exame:

• mais caro;
• pouco disponível nos pronto-atendimentos;
• demorado (20-30 minutos pelo menos);
• que depende da colaboração do paciente;
• não agrega muita informação essencial para o paciente em um contexto inicial de urgência em comparação com a tomografia. 

Basicamente, a RM vai ser preferida à tomografia computadorizada para identificar lesão axonal difusa. 

O que se encontra na tomografia computadorizada do crânio em um contexto de traumatismo cranioencefálico

Vamos começar de fora para dentro, beleza? 

Então, começando no espaço extra-axial (fora do parênquima encefálico propriamente dito), podemos identificar os famosos hematomas subdurais, extradurais e as hemorragias subaracnóides traumáticas.

Hematoma extradural ou epidural

Ocorrem entre o osso e o folheto periosteal (folheto mais externo) da dura máter e, em 90% dos casos, é causado por lesão de um vaso arterial, principalmente a artéria meníngea média em seu trajeto pela porção escamosa do osso temporal. É menos comum que a hemorragia subaracnóide e o hematoma subdural.

Sua principal característica na imagem é seu formato biconvexo (lente biconvexa). Lembrando que seu conteúdo é sangue agudo, portanto, hiperatenuante (branco) na tomografia sem contraste. 

A presença de um componente hipoatenuante no meio (sinal do redemoinho) sugere sangramento rápido com sangue não coagulado (mau prognóstico!). Além disso, pela sua localização externa à camada mais externa da dura-máter, ele não cruza as suturas cranianas, onde a dura é firmemente aderida.

O intervalo lúcido é descrito e ocorre em 50% dos pacientes.

Hematoma subdural

Ocorre entre o folheto meníngeo da dura-máter (folheto mais interno) e a aracnoide, tendo origem na lesão de veias-ponte corticais, dessa forma, é um sangramento venoso.

Sua principal característica, na imagem, é seu formato em crescente ou meia lua. Além disso, geralmente, eles cruzam as linhas de sutura.

Essa classe de hematomas, em um contexto de trauma, está associada a lesões mais graves parenquimatosas e de mau prognóstico, sendo comum o edema cerebral no hemisfério cerebral do mesmo lado do hematoma. 

Pacientes idosos e etilistas têm predisposição à ocorrência dos hematomas em questão, mesmo com pequenos traumas, devido à atrofia cerebral que determina o estiramento das veias-ponte.

Hemorragia subaracnoide

Acontece entre a aracnoide e a pia-máter, e é vista em quase todos os traumatismos cranianos moderados a severos, muitas vezes associadas a outras lesões.

É observada nos exames de imagem como um conteúdo hiperatenuante (branco) preenchendo sulcos ou as cisternas liquóricas. As localizações mais comuns são as fissuras sylvianas, no lobo frontal (região anteroinferior), nos sulcos temporais e na alta convexidade cerebral.

Contusões cerebrais

Ocorrem no parênquima cerebral, sendo a lesão parenquimatosa traumática mais comum (veja que as demais são extra-axiais, ou seja, fora do parênquima). 

Em geral, acometem os pólos frontais e temporais. Essas regiões estão adjacentes a cristas e barreiras ósseas, que causam disrupção do tecido cerebral adjacente durante o impacto do trauma. Com frequência, estão associadas à hemorragia subaracnoide e outras lesões traumáticas. 

Na tomografia, é vista como um hematoma intraparenquimatoso, o qual se associa a uma área de edema cerebral adjacente.

Lesão axonal difusa

Também é dada no parênquima cerebral. É a segunda lesão parenquimatosa traumática mais comum, depois da contusão, e representa o estiramento e lesão dos axônios dos neurônios durante o trauma.

Ocorre, preferencialmente, na junção da substância branca e cinzenta, no corpo caloso, na cápsula interna e no tronco cerebral, por serem locais mais propensos ao estiramento e à lesão neuronal.

A principal característica dessa lesão é a discrepância clínica/radiológica, isto é, o paciente tem um quadro clínico muito grave, mas a tomografia é normal ou muito próxima do normal.

Podemos observar edema cerebral com apagamento dos sulcos e espaços liquóricos ou pequenos focos hemorrágicos puntiformes (petéquias hemorrágicas) nos locais mais susceptíveis.

Sobre traumatismo cranioencefálico, é isso!

É isso, pessoal! O objetivo deste texto é que você conheça os achados de imagem das principais lesões traumáticas cranioencefálicas na tomografia de crânio. Certamente, você vai se deparar com algumas delas na sua vida profissional ou na prova de residência médica. Estude sempre! 

Outros títulos e conteúdos bem legais e totalmente gratuitos estão disponíveis na Academia Medway, aproveitem e deem uma conferida! Lembrando que, se surgirem dúvidas ou comentários, não hesitem em enviá-los para nós!

Até a próxima!

Referências

Osborn AG, editor. Osborn’s brain: imaging, pathology, and anatomy. Amirsys. 2013Radiology Assistant. https://radiologyassistant.nl/