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Traumatismo cranioencefálico (TCE): como classificar, investigar e manejar

Fala, galera. Como vocês estão? Mais um tema cirúrgico aqui no blog, muito frequente nas salas de emergência e que sempre gera dúvidas. “Todo mundo que bate a cabeça merece tomografia computadorizada de crânio?” A resposta é NÃO, mas o que vemos na prática é a indicação indiscriminada de exames de imagens para esses pacientes. Até o final do texto, temos como objetivo saber classificar, quando investigar e como manejar um traumatismo cranioencefálico (TCE).

imagem ilustrativa de trauma cranioencefálico
Figura 1. Escala de Coma de Glasgow P. Disponível em: https://bit.ly/3l0Lmsz

Classificação da gravidade do traumatismo cranioencefálico (TCE)

Abordagem inicial do traumatismo cranioencefálico

A abordagem inicial do TCE começa com o ABCDE (o bom e velho que nunca falha na abordagem do trauma). A via aérea tem extrema importância nesses casos, visto que a depender da injúria o paciente perde a capacidade de mantê-la pérvia, sendo necessário proceder a intubação orotraqueal (IOT).

Como regra geral, ECG menor ou igual a 8 é indicação de IOT e a saturação de oxigênio inferior a 90% indica necessidade de suplementação. “Ah, mas eu não tenho segurança em intubar. O que eu faço?” O importante é garantir a via aérea, seja por meio de dispositivo bolsa válvula máscara, máscara laríngea, ou qualquer outro. 

Indicações de IOT

As indicações de IOT são:

  • ECG <9;
  • incapacidade de proteção da via aérea;
  • incapacidade de manter SaO > 90% a despeito da suplementação adequada de oxigênio;
  • sinais clínicos de herniação cerebral. 

As indicações de IOT são:

  • ECG <9;
  • incapacidade de proteção da via aérea;
  • incapacidade de manter SaO > 90% a despeito da suplementação adequada de oxigênio;
  • sinais clínicos de herniação cerebral. 
imagem ilustrativa de trauma cranioencefálico
Figura 2. Dispositivo bolsa-válvula-máscara; máscara laríngea; tubo orotraqueal. Disponíveis em: www.aedsuperstore.com, www.indiamart.com e www.firstcaresolutions.com

Outro ponto importante no manejo é evitar hipotensão, visto que juntamente à hipóxia são os dois fatores sistêmicos com maior associação a danos secundários após o TCE. O exame neurológico completo deve ser realizado assim que possível para determinar a gravidade do trauma, sendo em alguns casos de difícil avaliação devido a sedação iniciada. A deterioração do quadro é comum nas horas iniciais após o trauma. Paciente vítimas de  traumatismo cranioencefálico (TCE) devem ser transferidos a hospitais que possuam serviço de neurocirurgia.

Indicações de TC

“Matheus, mas quando devo pedir um exame de imagem?” Essa é uma pergunta que as pessoas adoram responder de orelhada, mas existem indicações específicas e, quando indicado, deve ser realizado na fase aguda do trauma o mais rápido possível, visto que certas lesões indicarão abordagem cirúrgica de urgência. O exame inicial consiste em TC de crânio sem contraste, sendo capaz de detectar fraturas, hematomas intracranianos e edema cerebral. Em pacientes que o exame não foi indicado inicialmente mas apresentam deterioração do quadro, a TC deverá ser realizada.  

Em casos de TCE leve, devemos pedir TC de crânio quando:

  • ECG < 15 após duas horas da injúria;
  • Fratura de crânio aberta ou com afundamento;
  • Sinais de fratura de base de crânio (sinal de Battle, hemotímpano, sinal do guaxinim, otorreia ou rinorreia de líquor);
  • 3 ou mais episódios de vômitos;
  • > 65 anos.
  • Perda da consciência por mais do que 5 minutos;
  • Amnésia retrógrada por mais do que 30 minutos do trauma;
  • Mecanismo perigoso de trauma (ejeção do veículo, atropelamento, queda de uma altura superior a cinco degraus de uma escada ou de 0,9 metros).
imagem ilustrativa de trauma cranioencefálico
Figura 3. sinal de Battle; sinal do guaxinim. Disponíveis em: https://bit.ly/3CIhYgW e https://link.springer.com

Caso o paciente não se encaixe nesses critérios, mas apresente convulsão, sinais focais ou faça uso de anticoagulantes orais/tenha diátese hemorrágica, a TC de crânio também deve ser solicitada. Sendo assintomático e alerta, podemos observar por mais algumas horas e reexaminar. Se o exame permanecer normal, pode ir de alta com orientações de sinais de alarme.

Maneiras que a topografia da lesão cerebral pode se apresentar

Então, nesse momento, já estabilizamos o paciente assegurando o ABCDE. Após a avaliação neurológica, classificamos o traumatismo cranioencefálico (TCE) e já indicamos ou não o exame de imagem. E agora? Quando o tratamento é considerado cirúrgico? A indicação se resume no tripé: status neurológico, ECG e achados na TC de crânio. De acordo com o mecanismo do trauma, a topografia da lesão cerebral pode se apresentar de diferentes maneiras. 

Lesões cerebrais difusas

Produzidas por desaceleração súbita do sistema nervoso central. 

  • Concussão cerebral: manifesta-se pela perda temporária da função neurológica, que tende a desaparecer de forma rápida, sendo uma amnésia retrógrada o mais comum. A forma leve é quando não há perda de consciência e a clássica com perda temporária da consciência por período inferior a seis horas.
imagem ilustrativa de trauma cranioencefálica
Figura 4. Contusão cerebral. Disponível em: https://bit.ly/3Fy82Z4

Lesão axonal difusa

Diagnóstico de anatomia patológica, manifesta-se com a presença de coma decorrente de TCE com duração de mais de 6 horas. O tratamento é essencialmente clínico e a TC de crânio na maioria dos casos não é sugestiva, sendo importante para excluir lesões expansivas.

 imagem ilustrativa de trauma cranioencefálico
Figura 5. Lesão axonal difusa. Observa-se  lesão do tipo cisalhamento profundo na substância branca da cápsula interna esquerda ou próximo a ela (seta). Disponível em: https://bit.ly/3oROpob.

Lesões focais

  • Hematoma Epidural: 

Geralmente decorrente de lesões dos ramos da artéria meníngea média que cruzam o osso temporal, sendo por isso de instalação imediata. Clinicamente pode ocorrer o fenômeno do intervalo lúcido, com perda inicial da consciência devido a concussão, recuperação da mesma e posteriormente piora neurológica súbita. Na TC de crânio observa-se lesão hiperdensa e biconvexa.

imagem ilustrativa de trauma cranioencefálico
Figura 6. Hematoma epidural. Disponível em: https://bit.ly/3FIeOf3

Hematoma Subdural

É o mais frequente, sendo a causa mais comum de efeito de massa no traumatismo cranioencefálico (TCE). Geralmente é consequência de lesão de pequenas veias, com acúmulo progressivo de sangue no espaço subdural. Costuma ser unilateral e a localização mais comum é a região frontotemporoparietal.

Em caso de hipertensão intracraniana pode se manifestar com a tríade de Cushing: hipotensão, hipertensão arterial, bradicardia e bradipnéia. A TC de crânio evidencia uma imagem em “lua crescente”, com imagem hiperdensa acompanhando a convexidade cerebral.

Cirurgia: devem ser evacuados quando maiores do que 10mm de espessura ou associado a desvio de linha média > 5m na TC de crânio independente da ECG. Se ECG < 9 ou se diminuir dois ou mais pontos, desde o momento da lesão até a admissão hospitalar; caso apresente alterações pupilares ou pressão intracraniana (PIC) constantemente acima de 20mmHg, também deve ser evacuado.

Figura 7. Hematoma subdural causando efeito de massa, com desvio da linha média para a direita.. Disponível em: https://bit.ly/3DH1KG7


Fratura craniana deprimida

Elevações e desbridamento são indicados para:

  • fraturas abertas com depressão maior que a espessura do crânio ou se houver penetração dural;
  • hematoma intracraniano significativo;
  • envolvimento do seio frontal;
  • deformidade estética;
  • infecção de ferida;
  • contaminação;
  • pneumocefalia.
imagem ilustrativa de traumatismo cranioencefálico
Figura 8. Fratura de calota craniana. Disponível em: https://bit.ly/3oTzSIy

Como minimizar injúrias secundárias ao trauma

Os pacientes com TCE podem necessitar de manejo em terapia intensiva. O que devo ter em mente para minimizar injúrias secundárias ao trauma?

  • Fluidos: utilizar fluidos isotônicos (SF) para manter euvolemia;
  • Pressão arterial: Sistólica deve ser maior ou igual a 100 mmHg para paciente entre 59-69 anos e maior ou igual a 110 para paciente de 15-49 anos ou maiores que 70 anos;
  • Pressão de perfusão cerebral: deve ser mantida entre 60-70 mmHg;
  • Ventilação: hipóxia deve ser evitada, com alvo de PO2 superior a 60 mmHg; evitar pCO2 menor do que 30 mmHg;
  • Anticonvulsivantes e eletroencefalograma (EEG);
  • Profilaxia de tromboembolia venosa: iniciar profilaxia mecânica com compressão pneumática intermitente a admissão;
  • Glicose: manter entre 140-180 mg/dL;
  • Temperatura: manter normotermia;
  • Nutrição: alcançar as metas nutricionais no máximo em 5 a 7 dias da injúria.

Apesar de ser um tema extenso, com muitas outras nuances, o básico é estabilizar o paciente, saber classificar e identificar na tomografia de crânio qual o hematoma encontrado e suas possíveis repercussões.

Sei que há o receio de mandar o paciente para casa sem investigar, mas, quando isso não é necessário, não devemos postergar sua permanência no setor de emergência por medo. 

Tem que saber as indicações, fazer um bom exame físico e se assegurar de orientar bem os sinais de alarme que indiquem retorno (cefaleia, declínio do estado mental ou o aparecimento de déficit neurológico). Respirem fundo e leiam os outros textos disponíveis no blog que garanto que nos momentos em que precisarem fazer escolhas decisivas, vocês estarão mais embasados e terão mais segurança em conduzir os pacientes na sala de emergência. Espero que tenham gostado!

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Até a próxima!

Referências

  1. Craig Williamson, MD, MSVenkatakrishna Rajajee, MBBS. Traumatic brain injury: Epidemiology, classification, and pathophysiology. Disponível em: https://bit.ly/32oY7a6
  1. Author: Venkatakrishna Rajajee, MBBS. Management of acute moderate and severe traumatic brain injury. Disponível em: https://bit.ly/3FU6RDJ

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MatheusCarvalho Silva

Matheus Carvalho Silva

Matheus Carvalho Silva, nascido em 1993, em Coronel Fabriciano (MG), se formou em Medicina pela Universidade Federal Fluminense (UFF) e hoje é residente em Cirurgia Geral na Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP/EPM).