Atualização ACC 2025 para a Síndrome Coronária Aguda: o que você precisa saber

Em março de 2025 saiu a tão esperada nova diretriz da American Heart Association (AHA)/ American College of Cardiology (ACC) sobre manejo de pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA). Lembrando que as diretrizes brasileiras mais atuais são de 2021 para SCA sem supradesnivelamento de ST e de 2015 para SCA com supradesnivelamento de ST. 

Saindo do forno, vamos aqui elencar os principais pontos que a ACC 2025 trouxe como atualização/destaque. Vamos nessa? 

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Antiagregação plaquetária

Que a dupla antiagregação plaquetária (DAPT) é recomendada para os pacientes com SCA, já sabemos! A informação atualizada é que, além do AAS, recomenda-se o ticagrelor ou prasugrel ao invés do clopidogrel (todos inibidores do P2Y12) em pacientes que serão submetidos ao cateterismo cardíaco.

Já nos pacientes com SCA sem supra de ST que irão ser submetidos ao cateterismo em mais de 24h do evento, deve-se iniciar ticagrelor ou clopidogrel com o intuito de reduzir a ocorrência de eventos cardiovasculares maiores.

A DAPT deve ser mantida por, no mínimo, 12 meses após o evento agudo. Para reduzirmos o risco de sangramento nesses pacientes (muitas vezes idosos, frágeis e com um score de sangramento “HASBLED” elevado) podemos contar com inúmeras estratégias, como:

• Uso de inibidor de bomba de prótons se risco de sangramento do trato gastrointestinal;
• Uso de ticagrelor em monoterapia após um mês da intervenção coronariana percutânea;
• Em pacientes com anticoagulação de longa duração (como aqueles com fibrilação atrial e CHA2DS2VA elevado), é recomendado suspender o AAS após 1 a 4 semanas da intervenção e manter somente um inibidor de P2Y12 (preferencialmente clopidogrel) com o anticoagulante (vale conferir aqui o AUGUSTUS trial).

Controle do colesterol

Além da famosa estatina de alta potência (atorvastatina 40-80mg e rosuvastatina 20-40mg) que deve ser recomendada para todos os pacientes com SCA, deve-se considerar a introdução de outros agentes hipolipemiantes (como ezetimibe, evolucumab, alirocumab, inclisiran, ácido bempedóico) naqueles casos com a dose máxima de estatina tolerada mas que ainda mantêm o LDL acima de 70 mg/dL. 

A ACC 2025 ainda traz que é totalmente razoável intensificar a terapia naqueles pacientes com alto risco cardiovascular e que mantêm o LDL entre 55 e 70 mg/dL (afinal, quanto menor o LDL, melhor!).

Aqui vai o fluxograma da própria diretriz:

Estratificação invasiva

Que os pacientes com SCA com supra de ST devem ir para o cateterismo cardíaco o quanto antes não é novidade para ninguém, né? Mas, e em relação aos pacientes com SCA sem supra de ST? 

Nesses casos, os pacientes enquadrados em risco intermediário ou alto de eventos isquêmicos devem ter uma estratificação invasiva ainda durante a hospitalização, de forma a reduzir a ocorrência de eventos cardiovasculares.

Já os pacientes com baixo risco não ficam de fora da estratificação, mas essa pode ser realizada durante a rotina, com o objetivo de identificar aqueles que irão precisar de uma revascularização futura.

Segue o fluxograma para gravarmos melhor as indicações de cateterismo cardíaco a depender do risco do paciente:

Duas estratégias devem ser seguidas durante o cateterismo cardíaco: preferência pelo acesso radial do que femoral, objetivando menor sangramento e complicações vasculares. Além disso, a imagem intra-coronariana (ultrassom intravascular – IVUS ou tomografia de coerência óptica – OCT) é fundamental para guiar a intervenção coronariana percutânea principalmente naqueles pacientes com anatomia e lesão coronariana complexa.

Após uma SCA é recomendado que se realize uma revascularização completa miocárdica. O método da revascularização (cirúrgica ou percutânea) na SCA sem supra ST ou com múltiplas lesões coronarianas deve ser escolhido baseado na complexidade das lesões e também nas comorbidades existentes. 

Já na SCA com supra ST a abordagem de lesões relevantes, porém não culpadas pelo quadro agudo, pode ser realizada no mesmo procedimento ou em um segundo momento. Vale ressaltar que se o paciente estiver em choque cardiogênico o cenário muda: a abordagem será preferencialmente da artéria culpada e não de outras lesões que possam ser encontradas.

Choque cardiogênico

Sabemos que o choque cardiogênico é uma complicação que ocorre em cerca de 8 a 10% dos pacientes com SCA com supra ST, e está associado a uma mortalidade em 40 a 50% dos casos. 

A progressão do início dos sintomas até a morte costuma ocorrer em menos de 24h, o que torna esse quadro um grande desafio. Embora os dispositivos extra-corpóreos (ECMO) fossem na teoria uma alternativa (auxiliam no fluxo sanguíneo e oxigenação), na prática viu-se que não melhoram os desfechos nesse grupo de pacientes, levando ainda a complicações isquêmicas e de sangramento. 

Nesse contexto, um estudo foi publicado no The New England Journal of Medicine em 2024 chamado Microaxial Flow Pump or Standard Care in Infarct-Related Cardiogenic Shock. Trata-se de um suporte mecânico circulatório que drena sangue do ventrículo esquerdo e é ejetado na aorta ascendente, auxiliando no colapso circulatório que está ocorrendo. 

O estudo, já incorporado na nova diretriz, mostrou que esse dispositivo deve ser considerado no caso de choque cardiogênico refratário e severo, uma vez que reduz a morte por todas as causas. Vale ressaltar que se deve pesar os riscos e benefícios, uma vez que também aumenta o risco de sangramento, falência renal e isquemia de membros.

Alvo de Hemoglobina

Mantém a recomendação de hemoglobina acima de 10g/dL nos pacientes com SCA (diferente da população geral, em que se costuma ter como corte o nível de Hb de 7g/dL).

Alta hospitalar e prevenção secundária

Os pacientes com SCA devem ser encaminhados para a reabilitação cardíaca o quanto antes – isso diminui a taxa de reinternações, morte, novos eventos coronarianos e melhora o status funcional dos pacientes, ajudando a reinseri-los na rotina.

A diretriz recomenda que os pacientes tenham o colesterol total e frações medido em 4 a 8 semanas após o início da terapia hipolipemiante para o ajuste necessário.

Em resumo, temos que a nova diretriz reforça pontos importantes no manejo da SCA, como o uso da DAPT personalizada e o uso intensivo de agentes lipolipemiantes em pacientes com alto risco cardiovascular. Frisa a importância da estratégia de revascularização completa e o manejo do choque cardiogênico, além da importância da prevenção secundária em reduzir eventos futuros. 

E aí, galera, já estavam por dentro das novidades da ACC 2025? Aproveitem para ficar por dentro das atualizações aqui, abraços!