Protocolo IAM: o que fazer no infarto agudo do miocárdio!

Opa, tudo certo? Se ajeita aí, onde quer que você esteja, que hoje vamos falar de um assunto bem importante: os pontos principais do protocolo IAM! Fizemos esse post pra te salvar na hora que chegar um IAM no seu plantão!

Ah, mas antes, nós temos uma dica para você. Como está a sua interpretação de eletrocardiogramas? Seja para compreender imagens em uma prova de residência ou mesmo para o diagnóstico, todo mundo sabe que ela é fundamental.

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Agora, vamo lá?

Bom, quando vamos estudar IAM, tem muita informação e detalhes sobre itens como medicações, estratificação e adjuvantes. Nesse post, vamos organizar o raciocínio para direcionar a abordagem para a nossa prática. Dessa forma, diante de um paciente com suspeita de IAM, temos que responder à seguinte pergunta para conduzir o caso:

O meu paciente tem um IAM com supradesnivelamento de ST?

Para responder essa pergunta, você deve avaliar a clínica do paciente e solicitar eletrocardiograma em menos de 10 minutos da chegada no serviço.

Se a resposta for sim, direcione o seu raciocínio para o tratamento do IAM com supra de ST e defina como vai ser feita a reperfusão. Mas calma que vamos explicar sobre cada etapa deste protocolo de IAM ao longo do texto! Tô só introduzindo o assunto para você.

Agora, se a resposta for não, direcione o seu raciocínio para abordagem de angina instável/infarto sem supra de ST e definir se o paciente precisa de cateterismo cardíaco com urgência ou não.

Definiu isso? Agora, você vai dar seguimento ao seu atendimento, de acordo com o protocolo IAM. 

Antes de falarmos do IAM com supradesnivelamento de ST, tenho um recado para você que pretende prestar prova de residência médica este ano: teremos 5 aulas gratuitas no nosso canal no YouTube, todas abordando temas que mais caem nas provas de residência médica! Inscreva-se no #VemPraMedway para receber as apostilas de cada aula e ainda participar de um simulado inédito online ou presencial. Clique AQUI para conferir a programação completa e fazer sua inscrição.

Infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento de ST

Agora que você sabe que no protocolo IAM tem que definir se o IAM é com ou sem supra de ST, surge a seguinte dúvida: como eu faço esse diagnóstico?

Diagnóstico

Clínica compatível

Seria a dor anginosa do tipo A: dor torácica em aperto com irradiação para dorso/membros superiores, com piora ao esforço físico, podendo estar associada a náuseas ou sudorese fria.

Eletrocardiograma

-> Supradesnivelamento de ST

• >= 1 mm nas em duas derivações contíguas (na ausência de BRE ou SVE)
• Em V2 e V3, os cortes são diferentes:

• Homens <40 anos:  >= 2,5 mm 
• Homens > 40 anos: >=2 mm
• Mulheres: >= 1,5 mm (independentemente da idade)

-> Bloqueio de ramo esquerdo novo ou presumidamente novo

Troponina

Apesar de a troponina estar na IV definição universal de infarto, você não vai esperar sair o resultado da troponina para fechar o diagnóstico de IAM com supra de ST e iniciar o protocolo IAM. 

Basta a clínica e o eletrocardiograma!

Beleza! Já defini que é um IAM com supra de ST! Vamos agora definir o tratamento conforme a ordem de prioridades!

É claro que na prática, as condutas vão sendo realizadas de forma coordenada. Porém, não dá pra gastar tempo tentando lembrar se faz ou não betabloqueador logo na entrada, enquanto você ainda não definiu como vai ser a reperfusão!

Tratamento

Agora, vamos ao tratamento!

Terapia de reperfusão

Na ordem de prioridades, é a reperfusão deve ser a primeira coisa que deve vir a sua cabeça! Na figura acima, temos esquematizado como deve ser o seu raciocínio inicial no protocolo IAM

Primeiro, avalie o tempo da chegada no serviço até chegar a um centro com hemodinâmica (tempo porta-balão).

Se >= 120 minutos, vamos optar pela trombólise! Se <120 minutos, vamos optar por transferir o paciente para realizar a angioplastia! Essa decisão vai definir como você vai fazer as medicações, incluindo doses e vias!

Segundo, se foi definido angioplastia, vamos transportar o paciente para centro com hemodinâmica. Vale lembrar que a indicação com maior evidência de benefício para a trombólise segundo a diretriz da Sociedade Europeia de Cardiologia (2017) é nas primeiras 12 horas do início dos sintomas (Nível 1 de evidência e grau A de recomendação).

Se foi definido trombólise, vamos avaliar contraindicações à trombólise:

Contraindicações absolutas

História prévia de qualquer hemorragia intracraniana

AVE isquêmicos nos últimso 3 meses (exceto AVE isquêmico nas últimas 3 horsa)

Presença de malformação vascular cerebral ou neoplasia intracraniana primária ou metastática

Sinais ou sintomas sugestivos de dissecção de aorta

Sangramento ativo ou discrasia sanguínea

TCE nos últimos 3 meses

Terceiro, vamos definir qual trombolítico utilizar! Sem dúvida, o mais fácil de administrar é a tenecteplase e deve ser o de escolha no protocolo IAM!

Pra te ajudar, nós calculamos a dose da tenecteplase de acordo com o peso:

Peso	Dose de tenecteplase
<60 kg	30 mg (6000 unidades ou 6 ml)
60–70 kg	35 mg (7000 unidades ou 7 ml)
70–80 kg	40 mg (8000 unidades ou 8 ml)
80–90 kg	45 mg (9000 unidades ou 9 ml)
>90 kg	50 mg (10000 unidades ou 10 ml)

Se só tiver a alteplase (mesmo benefício da tenecteplase, porém com posologia mais díficil), você vai administrar da seguinte forma:

15 mg em bolus inicial + 0,75mg/kg (máximo de 50mg) administrados IV em 30 min + 0,5mg/kg (máximo de 35mg) administrados IV em 60 min

Exemplo em paciente de 60 kg:

Alteplase: 50 mg+50 ml. Infundir 15 ml EV em bolus. Após, infundir 45 ml EV em 30 minutos. Após, infundir 30 ml EV em 60 minutos.

Lembre que quanto antes você fizer a trombólise, mais rápida vai ser a reperfusão e mais músculo vai ser salvo!

Por esse motivo, a Sociedade Brasileira de Cardiologia define o tempo porta-agulha em 30 minutos. A Sociedade Europeia de Cardiologia define esse tempo em 10 minutos!

Tempos no Infarto com SupraST
Porta ECG	≤ 10 min
Porta-balão (ATC 1ª)	≤ 90 min
Porta-agulha (Fibrinólise)	≤ 30 min (ideal: ≤ 10 min)
Transferência entre serviços para ATC 1ª	≤ 120 min
Avaliação do sucesso da Fibrinólise	60-90 min
Tempo para ATC após fibrinólise com sucesso	2-24 horas

Critérios de reperfusão

Quarto, como avaliar se o paciente melhorou? Para isso, vamos avaliar os critérios de reperfusão:

• Melhora ou resolução da dor torácica;
• Resolução do supra de ST >50% na derivação com o maior supra (em 60-90 minutos após a fibrinólise);
• Presença de arritmias de reperfusão (ritmo idioventricular acelerado).

Quinto, e se a trombólise não der certo? Indicar cateterismo cardíaco na urgência! É a chamada angioplastia de resgate! Vale lembrar que, no protocolo IAM, o paciente sempre vai para o CATE depois da trombólise! O que vai mudar é se isso vai ser imediato ou em 24 horas!

Antiplaquetários

Depois de definirmos o principal item do protocolo IAM, você vai definir quais os antiplaquetários vai prescrever para o paciente!

Se a terapia de reperfusão foi a trombólise, você vai escolher aspirina e clopidogrel!

Lembrar que ticagrelor e prasugrel não tem estudos comprovando eficácia na trombólise e, por esse motivo, até o momento da produção deste texto, não são indicados.

Se a terapia de reperfusão foi a angioplastia, você vai escolher aspirina e um segundo antiplaquetário. 

Este segundo antiplaquetário vai ser prasugrel ou ticagrelor.

A opção por um outro vai variar de acordo com o perfil do paciente, com inclinação atual à preferência pelo prasugrel. 

Anticoagulante

Temos basicamente 3 opções no protocolo IAM: enoxaparina, heparina não-fracionada e fondaparinux. 

Na prática, a principal medicação é a enoxaparina, uma vez que,na vida real, dificilmente temos acesso ao fondaparinux. Além disso, a heparina não-fracionada tem a desvantagem de ser feira em bomba de infusão e precisa de solicitação seriada de TTPA para o seu ajuste. 

Enoxaparina

Fibrinólise ou sem reperfusão

• <75 anos: 30 mg EV em bolus + 1 mg/kg SC 12/12h (máximo de 100 mg para as 2 primeiras doses)
• *ClCr<30 : bolus + 1 mg/kg a cada 24h
• >=75 anos: sem ataque + 0,75 mg/kg SC 12/12 h (máximo de 75 mg para as primeiras 2 doses)
• *ClCr<30: sem bolus + 1 mg/kg a cada 24h

**Por quanto tempo? Até 8 dias ou até alta hospitalar (o que ocorrer primeiro). Angioplastia: até o procedimento, apenas.

Heparina não- fracionada

Fibrinólise

• 60 UI/kg EV em bolus (máx de 4000 UI). Seguido de 12 UI/kg/h (máximo de 1000 UI/h) para alcançar 50-70 segundos no TTPA

Angioplastia

• Sem GP IIB/IIIa: 70-100 UI/kg EV em bolus (máximo de 10.000 UI) com alvo de TTPA> 250 s
• Com GP IIB/IIIA: 50-70 UI/kg EV em bolus (máximo de 7.000 UI) com alvo de TTPA>200 s

**Por quanto tempo???

Fibrinólise ou sem reperfusão: pelo menos 2 dias. Angioplastia: até o procedimento, apenas.

Fondaparinux

Não é recomendado em pacientes submetidos à angioplastia!

Fibrinólise ou sem reperfusão

• Dose: 2,5 mg EV + 2,5 SC 1xd 

**Por quanto tempo???

Até 8 dias ou até alta hospitalar (o que ocorrer primeiro).

Adjuvantes

Depois que você definiu a terapia de reperfusão, antiplaquetários e anticoagulantes, você vai avaliar os adjuvantes no protocolo IAM. 

→ Betabloqueadores: podem ser iniciados em até 24 horas em pacientes sem contraindicações. Preferência por succinato de metoprolol, carvedilol ou bisoprolol via oral.

As principais contraindicações são: intervalo PR>0,24 seg, BAV de 2º-3º grau sem marcapasso, asma ativa, sinais de insuficiência cardíaca, sinais de baixo débito

→ Estatinas: iniciar precocemente no tratamento do infarto. Opções: Atorvastatina 80 mg/dia ou rosuvastatina 40 mg/dia.

→ IECA/BRA

A indicação clássica é iniciar em pacientes com fração de ejeção <45% e HAS e/ou DM e/ou DRC estável. Iniciar nas primeiras 24 horas.

→ Nitratos

O nitrato vai ser primeira escolha para controle de angina no paciente abordado no protocolo IAM. A indicação de primeira escolha é o isordil sublingual. Se o paciente apresentar angina refratária, optar por inicial tridil em bomba de infusão.

Porém, sempre avalie as contraindicações: infarto de VD, hipotensão (PAS <90), bradicardia, uso recente de sildenafil ou taladafil (nas últimas 24-48h)

Para exemplificar, veja como ficaria a prescrição de um paciente atendido pelo protocolo IAM com infarto agudo do miocárdio com supra de ST!

Paciente de 50 anos, previamente diabético, hipertenso e com DRC estágio 2. Apresenta peso de 60 kg apresenta quadro de IAM com supra de ST de parede anterior e com distância de 3 horas do centro mais próximo de hemodinâmica. Veja como fica a prescrição. 

Peso: 60 kg. Idade: 50 anos

1. Dieta zero (reavaliar após)
2. Tenecteplase 35 mg EV agora
3. Enoxaparina 30 mg EV agora 
4. Enoxaparina 80 mg SC 12/12 horas
5. AAS 100 mg: Mastigar 3 comprimidos agora
6. Clopidogrel 75 mg: 4 comprimidos via oral agora 
7. Atorvastatina 80 mg: 1 cp VO uma vez ao dia
8. Captopril 25 mg mg VO  de 8/8h
9. Dinitrato de isossorbida 5 mg: 1 comprimido SL a critério médico
10. Oxigenioterapia em cateter nasal de O2 se SatO2<90%

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Infarto agudo do miocárdio sem supra de ST

Agora, vamos falar do outro braço do protocolo IAM: infarto sem supra! 

Diagnóstico

Antes, vamos lembrar da definição universal de infarto!

→ Definição universal de infarto: aumento ou redução de troponina ultrassensível (hs-cTn ou troponina T ou I) com pelo menos um valor acima do percentil 99 acima do valor superior de referência e pelo menos um(a):

• Sintoma de isquemia miocárdica;
• Alteração isquêmica nova no ECG;
• Desenvolvimento de ondas Q patológicas no ECG;
• Imagem com evidência de perda de viabilidade do miocárdio ou alteração nova de mobilidade consistente com etiologia isquêmica;
• Trombo intracoronária detectado em angiografia ou autópsia;

E aqui vai uma informação de ouro: a mensagem que a última diretriz da ESC (2020) transmite é que se você tem troponina ultrassensível, você não deve solicitar CK-MB! Além disso, a definição universal de infarto só utiliza a troponina como marcador diagnóstico! Anotou aí?

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→ Algoritmo diagnóstico rule-in e rule-out: o guideline da ESC 2020 recomenda solicitar a troponina no esquema rule in/rule-out  de 0-1h ou 0-2h. A ideia é confirmar ou descartar o diagnóstico no tempo mais precoce possível. O diagnóstico é confirmado se houver aumento absoluto de 4% ou aumento relativo de 20%.

Um valor inicial maior que 5x o VR tambem é diagnóstico (VPP>90%) para IAM do tipo 1. Na diretriz anterior, o recomendado no protocolo IAM era 0-3h, o qual é sugerido como terceira opção na diretriz atual.

Vale lembrar que o valor 0 de horas é referente ao primeiro exame solicitado e não ao tempo de sintomas.

Agora, você pode se perguntar: quanto seria o valor de troponina a partir do qual eu considero alterada a troponina? Além disso, como vou saber qual a troponina é validada para 0/1h ou 0/2h?

A diretriz da ESC (2020) demonstra os valores de referência dos principais kits de troponina ultrassensível. Veja as tabelas a seguir:

• 

• 

Tratamento

Cateterismo: quanto ao protocolo IAM  sem supra de ST, vamos definir como prioridade avaliar se há indicação de cateterismo cardíaco imediato ou não!

Quando indicar CATE imediatamente (dentro de 2 horas)? 

Instabilidade hemodinâmica ou choque cardiogênico, angina refratária, arritmias ventriculares sustentadas, IC aguda devido a SCA, supra de ST de AVR ou V1 + infra de ST>1 mm em  6 derivações, complicações mecânicas do IAM 

Quando indicar CATE em 24 horas? 

Qualquer IAM sem supra confirmado, alteração dinâmica do segmento ST , angina instável com GRACE>140, pós parada cardiorrespiratória sem elevação do segmento ST e choque cardiogênico

Há alguns indicativos de pior prognóstico que valem ser lembrados no protocolo IAM

Um deles é a síndrome de Wellens, que é uma angina instável, que geralmente evolui com quadro de infarto nas horas seguintes. Portanto, de forma ideal, deve ser abordado com CATE precoce. 

Outro indicativo é o infra de ST em 6 derivações com supra em AvR, o que é sugestivo de lesão de tronco de coronária esquerda ou lesões multiarteriais. 

Lembrar que o infra de ST não localiza parede no ECG, diferentemente do supra de ST. 

Terapia antitrombótica

No protocolo IAM sem supra de ST,  AAS sempre vai ser utilizado a seguinte posologia:

→ AAS 100 mg: 2-3 cps mastigados seguido por 100 mg/dia

 A decisão fica novamente acerca do segundo antiplaquetário. Preferir ticagrelor ou prasugrel em detrimento do clopidogrel.

Inibidores de P2Y12

→ Ticagrelor: é recomendado como pré-tratamento se o paciente não for abordado por angioplastia a depender do risco de sangramento 

Dose: 180 mg VO. 90 mg 2xd de manutenção

→ Prasugrel:

Segundo o ESC 2020, é a medicação de escolha para pacientes que vão ser submetidos à angioplastia. Deve ser administrado apenas após o conhecimento da anatomia coroariana

Dose: 60 mg VO de ataque. 10 mg de manutenção.

*<60 kg: manutenção de 5 mg

**>=75 anos: usar com cautela. Se utilizar, usar 5 mg/dia

***AVE prévio é contraindicação

→ Clopidogrel 

Dose: 300-600 mg de ataque. Manutenção de 75 mg/dia por 12 meses (exceto paciente com alto risco de sangramento ou contraindicações)

Anticoagulação

Lembrar de não fazer crossover de HNF para enoxaparina e vice versa, pois isso piora desfecho no infarto.

No tratamento conservador, optamos pelo fondaparinux ou enoxaparina. Na prática, a enoxaparina é a mais utilizada. Dose (enoxaparina): 1 mg/kg SC 12/12 h sem bolus. Se ClCr<30: 1mg/kg SC a cada 24h

No tratamento com angioplastia,  a heparina não-fracionada é a de escolha, principalmente quando os pacientes que vão ser submetidos a angioplastia em até 4h.

Dose: ataque de 70-100 UI/kg em bolus ou 50-70 UI/kg alvo de TTPA de 50-75 s

A heparina é mantida, em geral, até 48h.

Em relação aos adjuvantes, as orientações são semelhantes às descritas para IAM com supra de ST.

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Protocolo IAM: concluindo…

O protocolo IAM tem muita, mas muita informação mesmo! Porém, a mensagem que fica é que você deve hierarquizar suas condutas focando principalmente na terapia de reperfusão e depois nos antiplaquetários, anticoagulantes e depois os adjuvantes. 

Dessa forma, a chance de você se perder nesse mar de informações é menor! Agora, é claro: se bater a dúvida, corre aqui no nosso blog e confere de novo o artigo!

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