Auditoria Médica: o que é, área de atuação e mais

A Auditoria Médica é a especialidade que avalia técnica, ética e financeiramente os atendimentos em saúde.   Ela assegura que diagnósticos, procedimentos e cobranças estejam em conformidade com protocolos clínicos e tabelas oficiais.  

No Brasil, a prática foi oficialmente reconhecida pelo CFM em março de 2023, consolidando sua importância.   Tanto em hospitais públicos quanto em operadoras privadas, o médico auditor atua como guardião da qualidade e da sustentabilidade.  

Leia nosso artigo e conheça suas áreas de atuação, funcionamento no SUS e no setor privado, além de caminhos para ingressar na carreira.

O que é Auditoria Médica e por que ela é importante?

A Auditoria Médica é a disciplina que avalia técnica, ética e financeiramente a prestação de serviços em saúde, assegurando que diagnósticos, procedimentos e cobranças estejam em conformidade com protocolos clínicos e tabelas oficiais de preços.

Essa prática avalia prontuários, guias de internação, exames e demais registros, verificando se os atendimentos foram adequadamente documentados e se os valores cobrados correspondem aos serviços prestados.

No contexto institucional, seja público ou privado, a Auditoria Médica promove a eficiência operacional, detecta inconsistências e contribui para a melhoria contínua da qualidade assistencial.

Ao controlar custos, esse processo evita desperdícios e fraudes, preservando o equilíbrio financeiro das organizações de saúde. Além disso, ao assegurar que o paciente receba o tratamento correto, a auditoria age como mecanismo de segurança, reduzindo riscos e reforçando a confiança nas instituições.

A formalização da área ocorreu em 15 de março de 2023, com a Resolução CFM nº 2.330/2023, que homologou a Auditoria Médica como especialidade reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina.

Essa regulamentação traz maior clareza sobre atribuições, ética e responsabilidades, fazendo com que o médico auditor atue como peça-chave na governança e na sustentabilidade dos sistemas de saúde brasileiros.

Quais são as áreas de atuação do médico auditor?

O médico auditor pode trabalhar em diversos formatos, de acordo com o escopo e o momento da avaliação. No Sistema Nacional de Auditoria (SNA) do SUS, destacam-se dois grandes formatos:

Auditoria Analítica

Avaliação documental detalhada de prontuários, guias de internação, relatórios médicos e notas fiscais. Identifica inconsistências em registros, propõe melhorias processuais e promove a conformidade com normas técnicas e administrativas.

Auditoria Operacional

Visitas in loco a hospitais e unidades de saúde para observar diretamente a execução dos atendimentos, verificar infraestrutura, uso de materiais e fluxos de trabalho. Permite detectar falhas operacionais, otimizar rotinas e garantir a qualidade do cuidado ao paciente.

Outras categorias

Além dessas categorias principais, o médico auditor também pode realizar outras ações, incluindo as modalidades abaixo:

Auditoria de Conformidade

Verificação da legalidade e legitimidade dos atos de gestão, permitindo aderência a leis, regulamentos e diretrizes éticas.

Auditoria de Desempenho

Avaliação da eficácia, eficiência e efetividade dos serviços, mensurando resultados clínicos e financeiros e propondo ações corretivas.

Divisão por momento de aplicação

As auditorias também são classificadas sob outro critério. Quanto ao momento de aplicação, elas se subdividem em:

Preventiva

Realizada antes da execução do procedimento ou internação, autorizando ou não a efetivação do ato com base em protocolos clínicos.

Concorrente

Acompanhamento durante a prestação do serviço, controlando materiais usados, procedimentos e tempo de internação.

Retrospectiva

Revisão após a alta, com análise de pertinência de serviços e cobrança, podendo resultar em glosas.

Como funciona a Auditoria Médica no SUS?

No âmbito do SUS, a Auditoria Médica tem origem nas apurações realizadas pelo INPS até a década de 1970. A criação da Autorização de Internação Hospitalar (AIH) em 1983 e a promulgação da Constituição Federal de 1988 fortaleceram a estrutura de controle.

A Lei nº 8.080/1990 instituiu o Sistema Nacional de Auditoria (SNA), responsável por acompanhar, controlar e avaliar serviços públicos de saúde em todo o território nacional.

O principal órgão de fiscalização é o Departamento Nacional de Auditoria do SUS (DENASUS), que atua em nível federal coordenando ações de auditoria documental e operacional.

Nas secretarias estaduais e municipais de saúde, equipes técnicas realizam fiscalizações periódicas, analisando AIH, procedimentos ambulatoriais e prontuários eletrônicos. As auditorias no SUS envolvem:

• revisão de registros e documentos para confirmar diagnóstico, conduta e registro de insumos;
•  visitas in loco para verificar condições estruturais, processos de trabalho e fluxos assistenciais;
• emissão de relatórios com recomendações para adequação de práticas clínicas, gestão de leitos e utilização de medicamentos;
• aplicação de glosas quando inexatidões ou cobranças indevidas são identificadas, com possibilidade de sanções administrativas.

Esse modelo integrado de auditoria fortalece a governança, confirma a correta alocação de verba pública e contribui para a melhoria contínua da qualidade na assistência à população.

O que é uma glosa médica e por que ela acontece?

A glosa médica é a retificação de valores pagos por serviços que não atendem aos critérios estabelecidos pelas normas técnicas ou foram cobrados de forma indevida.

Quando o auditor identifica procedimentos não autorizados, diagnósticos mal registrados ou cobranças inconsistentes com as tabelas de honorários e insumos, ele pode propor a glosa parcial ou total dos valores.

No SUS, as glosas são corrigidas por meio de processos administrativos e podem, em casos mais graves de fraude ou má-fé, gerar processos legais contra a instituição ou o profissional.

Já no setor privado, prestadores reincidentes em erros de cobrança podem perder o credenciamento junto às operadoras de planos de saúde, sofrendo restrições contratuais ou exclusão. As principais causas de glosas incluem:

• procedimentos não amparados por diretrizes clínicas ou sem justificativa médica;
• documentação incompleta ou inconsistente em prontuários e guias de autorização;
• divergência entre o diagnóstico registrado e o procedimento executado;
• cobrança de itens não usados ou sem comprovação de aplicação.

Além de inibir fraudes, as glosas estimulam a adoção de boas práticas de registro e transparência, elevando a qualidade dos processos de faturamento e minimizando desperdícios financeiros.

Como se tornar um médico auditor?

Embora ainda não exista residência específica em Auditoria Médica, essa atuação exige formação médica e capacitação técnica em Gestão, Finanças e Metodologia de Auditoria. O caminho mais comum inclui:

• registro ativo no Conselho Regional de Medicina, conforme Resolução CFM nº 1.614/2001;
• pós-graduação ou MBA em áreas como Auditoria em Saúde, Gestão Hospitalar, Medicina Preventiva ou Administração em Saúde;
• participação no exame de títulos organizado pela Associação Brasileira de Medicina Preventiva e Administração em Saúde (ABRAMPAS) em parceria com a Associação Médica Brasileira (AMB);
• cursos livres e certificações oferecidas por entidades como a Sociedade Brasileira de Auditoria Médica (SBAM), que promovem debates, workshops e atualização contínua.

A Resolução CFM nº 2.380/2024 manteve a Auditoria Médica como área reconhecida, mas a regulamentação de programas de residência ainda depende da publicação de matrizes de competências pelo Ministério da Educação.

Por isso, a formação complementar e a experiência prática em hospitais, operadoras de saúde ou órgãos de controle são fundamentais para consolidar a carreira.

Agora você conhece a área de Auditoria Médica

A Auditoria Médica representa um elo estratégico entre qualidade assistencial, ética profissional e sustentabilidade financeira no setor de saúde. Com atuação em diferentes formatos, o médico auditor garante conformidade, detecta falhas e propõe melhorias que beneficiam pacientes, gestores e a sociedade.

Se você se interessa pela Auditoria Médica, invista em capacitação multidisciplinar, mantenha-se atualizado nas normas do CFM e participe de eventos e redes de profissionais.Para aprofundar seus conhecimentos e acompanhar as novidades do universo da saúde, acesse o Blog Medway e descubra conteúdos exclusivos.