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AVC Hemorrágico: tudo sobre hemorragia intraparenquimatosa

Nossa conversa hoje será sobre o temido Acidente Vascular Cerebral (AVC) hemorrágico. Sabemos que este pode ser dividido em dois tipos: Hemorragia intraparenquimatosa (HIP) e Hemorragia subaracnoidea (HSA).

Aqui, neste texto, iremos destrinchar a hemorragia intraparenquimatosa, no qual é um sangramento que ocorre dentro do parênquima cerebral. Bora?

Porque este assunto é importante?

Vamos por partes, primeiro alguns dados epidemiológicos:

  • A hemorragia intraparenquimatosa representa cerca de 10-15% de todos AVC
  • Mortalidade em 30 dias: 35-52%
  • ½ das mortes ocorrem nos primeiros 2 dias
  • Cerca de 50% dos sobreviventes ficam dependentes de outras pessoas para as atividades diárias
Estruturas do cérebro e os tipos de AVC hemorrágico
Fonte: msdmanuals.com – Estruturas do cérebro e os tipos de AVC hemorrágico

Quais os fatores de risco da hemorragia intraparenquimatosa?

  • Hipertensão arterial sistêmica (aumento de 9x o risco)
  • Angiopatia amiloide cerebral (tipicamente lobares e em > 55 anos)
  • Idade > 55 anos
  • Uso excessivo de álcool
  • Colesterol total < 160 mg/dL
  • Tabagismo
  • Uso de cocaína
  • Sexo feminino
  • Doença do tecido conectivo subjacente

Quadro clínico da hemorragia intraparenquimatosa

O paciente chega no serviço de emergência com quadro súbito e os possíveis sinais e sintomas do AVC hemorrágico são:

  • Cefaleia intensa (menos importante/frequente do que na HSA)
  • Vômitos
  • PAS > 220 mmHg
  • Déficit neurológico focal
  • Rebaixamento do nível de consciência (sinal de mau prognóstico) 

Além disso, as manifestações neurológicas variam dependendo do local do sangramento. Sendo as localizações mais frequentes:

  • Putâmen: 35-56%
  • Cápsula interna: 46%
  • Subcorticais: 30%
  • Cápsula externa: 27%
  • Cerebelo: 16%
  • Tálamo: 15-31%
  • Lobar: 14%
  • Infratentorial: 7%
  • Ponte: 5-12%

Exames complementares para hemorragia intraparenquimatosa

Inicialmente o paciente deve ser submetido a exames laboratoriais que incluem: hemograma; função renal; eletrólitos; coagulograma;glicemia.  Além de um eletrocardiograma.

Os exames de neuroimagem são obrigatórios e são a pedra angular no diagnóstico do AVC hemorrágico. Por isso, atenção aqui!

Primeiro, entenda que aqui não podemos comer bola, então a situação ideal é o serviço pré-hospitalar ligar para o hospital e avisar que estão levando um possível AVC, para que já se organize os fluxos e o exame de neuroimagem seja realizado o mais rápido possível.

TC de crânio sem contraste: Exame de escolha – “padrão ouro”

  • Muito sensível
  • Lesão hiperdensa representa sangramento
  • “Spot sign”: Área focal de realce de contraste (preditivo de expansão hemorrágica)
TC crânio com evidência de sangramento em região da cápsula à direita
Fonte: medicinanet.com.br – TC crânio com evidência de sangramento em região da cápsula à direita

RM de crânio: Opção

  • Sinal hiperintenso em T2 representa sangramento

Escore ICH – prognóstico

Na avaliação inicial do paciente com AVC hemorrágico do tipo HIP devemos classificá-lo dentro do ICH score para avaliar o prognóstico. Basicamente para já saber de antemão se estás com uma “bomba” diante de você ou não. E, antes que você me xingue, quero deixar claro que está tudo bem não decorar os critérios no detalhe, mas no mínimo tens que saber o nome do escore, para pesquisar e conseguir assim definir o prognóstico do teu paciente. 

ICH score:

  • Escala de Glasgow: 3-4 (2 pontos); 5-12 (1 ponto); 13-15 (0)
  • Volume do hematoma: ≥ 30cm3 (1 ponto); < 30cm3 (0)
  • Extensão para hemorragia intraventricular: Presente (1 ponto); Ausente (0)
  • Origem infratentorial (1 ponto)
  • Idade >80 anos (1 ponto)
ICH scoreMortalidade em 30 dias
113%
226%
372%
497%
5100%

A casa caiu: é um AVC hemorrágico, como eu trato?

Geral

  • Monitorização, transferência para UTI e avaliação urgente da neurocirurgia
  • Atenção para coagulopatia e plaquetopenia: descontinuar possíveis agravantes (heparina / anticoagulantes / antiagregantes) e reverter com terapias específicas
  • Evitar hipoglicemia e hiperglicemia (Alvo: HGT 70-180 mg/dL)
  • Eletroencefalograma (EEG) contínuo é recomendado se: Nível de consciência diminuído / Ventilação mecânica invasiva
  • Anticonvulsivantes se: Convulsões clínicas / Alterações compatíveis no EEG

Manejo da PA

  • Meta: PAS ≤ 140 mmHg

Hipertensão intracraniana (HIC)

  • Monitor de pressão intracraniana (PIC) se: Glasgow ≤ 8 / Sinais de herniação / Hidrocefalia
  • Se monitorização por PIC recomenda-se: PIC < 20 mmHg / Pressão perfusão cerebral (PPC) entre 50 – 70 mmHg
  • Se hipertensão intracraniana (HIC): Cabeceira elevada 30º / Sedação leve / Manitol ou Salina hipertônica
  • Se hidrocefalia: Considerar drenagem liquórica

Cirurgia

  • Drenagem hematoma: Hematoma cerebelar > 3 cm de diâmetro

Para encerrar a hemorragia intraparenquimatosa

Calma, respira. Sei que aprofundei bastante, principalmente no tratamento da hemorragia intraparenquimatosa, mas é porque não queria te entregar esse conteúdo com pontos sem nó.

O que você DEVE saber, na ponta da língua, para atuar ali na chegada do paciente com AVC hemorrágico na emergência:

  • Reconhecer o quadro e solicitar uma TC crânio sem contraste rapidamente
  • Monitorização + Leito UTI + Avaliação neurocirúrgica
  • Suporte: Alvo PA ≤ 140 mmHg / Alvo HGT 70-180 mg/dl / Avaliar medicações em uso possivelmente deletérias

É isso!

É isso! Esperamos que o AVC hemorrágico tenha ficado mais claro. Mais uma coisa: quer ver conteúdos 100% gratuitos de medicina de emergência? Confira a Academia Medway! Por lá, disponibilizamos diversos e-books e minicursos. Enquanto isso, que tal dar uma olhada no nosso Guia de Prescrições? Com ele, você vai estar muito mais preparado para atuar em qualquer sala de emergência do Brasil!

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BrunoBlaas

Bruno Blaas

Gaúcho, de Pelotas, nascido em 1997 e graduado pela Universidade Federal de Pelotas (UFPEL). Residente de Clínica Médica na Escola Paulista de Medicina (UNIFESP). Filho de um médico e de uma professora, compartilha de ambas paixões: ser médico e ensinar.