Carregando

AVC Hemorrágico: Tudo sobre hemorragia subaracnóidea

Nossa conversa hoje será sobre o temido AVC hemorrágico. Sabemos que este pode ser dividido em dois tipos:

  • Hemorragia intraparenquimatosa (HIP)
  • Hemorragia subaracnóidea (HSA)

Aqui, neste texto, iremos destrinchar a HSA, no qual é um sangramento que ocorre dentro do espaço subaracnóideo decorrente de uma ruptura de de um aneurisma intracraniano em 80-85% dos casos de HSA. Bora?

Por que este assunto é importante?

Vamos por partes, primeiro alguns dados epidemiológicos:

  • A HSA representa cerca de 10% de todos AVC
  • Incidência de 10 a 15 casos de HSA a cada 100.000 pessoas/ano
  • Mortalidade = 32%
  • Cerca de 20% dos sobreviventes ficam com sequelas neurológicas significativas 
  • Cerca de 46% dos sobreviventes podem ter comprometimento cognitivo de longo prazo
  • Cerca de 10 a 15% morrem antes de chegar ao hospital
Fonte: MSD Manuals

Quais os fatores de risco?

  • Tabagismo (risco relativo: 2-7)
  • Hipertensão arterial sistêmica (risco relativo: 2,5)
  • Deficiência estrogênica
  • Genética (familiar de 1º grau)
  • Consumo de álcool
  • Terapia antitrombótica
  • Doença renal policística
  • Síndrome de Marfan
  • Coarctação de aorta

Qual a clínica do paciente? 

O paciente chega no serviço de emergência com quadro súbito e os possíveis sinais e sintomas do AVC hemorrágico são:

  • Cefaleia súbita (“thunderclap”) e intensa (97% dos casos / Descrita como a “pior cefaleia da vida” em 80%)
  • Náusea (77%) 
  • Vômitos
  • Dor cervical
  • Fotofobia
  • Perda de consciência (50%) – normalmente transitória

Obs: Existe também a chamada “cefaleia sentinela” que é descrita como uma cefaleia que ocorre cerca de 1 a 2 semanas antes da ruptura do aneurisma (ocorre em até 43% dos quadros de HSA).

Exames complementares

Inicialmente o paciente deve ser submetido a exames laboratoriais que incluem: hemograma; função renal; eletrólitos; coagulograma;glicemia.  Além de um eletrocardiograma.

Os exames de neuroimagem são obrigatórios e são a pedra angular no diagnóstico do AVC hemorrágico. Por isso, atenção aqui!

Primeiro, entenda que aqui não podemos comer bola, então a situação ideal é o serviço pré-hospitalar ligar para o hospital e avisar que estão levando um possível AVC, para que já se organize os fluxos e o exame de neuroimagem seja realizado o mais rápido possível.

TC de crânio sem contraste: Exame de escolha – “padrão ouro”

  • Muito sensível (Sensibilidade de 92% quando realizada nas primeiras 24h e > 95% se feita na primeira hora)
  • Lesão hiperdensa nos sulcos e cisternas encefálicas
Fonte: Emergência USP

RM de crânio: Opção (Sensibilidade similar à TC, mas menos validada nos serviços de emergência)

  • Sinal hiperintenso em T2 representa sangramento

E se o exame de neuroimagem (TC ou RM) vier negativo ou questionável?

Atenção! Se tiver suspeita de HSA com exame de neuroimagem normal deve ser realizada uma punção lombar!

Punção lombar: Coletar 4 tubos para contagem de hemácias

  • Pressão de abertura aumentada
  • Contagem aumentada de hemácias (que não diminui entre o primeiro e o último tubo – se começar saindo sangue e terminar sem sangue foi apenas um acidente de punção, mas se continuar saindo… HSA meu amigo)
  • Xantocromia (coloração amarelada) que costuma aparecer após 12 horas decorrente da destruição das hemácias
Fonte: MSD Manuals

Angiografia cerebral digital: Exame de escolha para o diagnóstico etiológico

Angiotomografia: Menos invasivo que a angiografia (pode ser o primeiro exame)

Angiorressonância: Opção

Classificações

Na avaliação inicial do paciente com AVC hemorrágico do tipo HSA temos duas escalas mais utilizadas:

  • Hunt-Hess: Gravidade/prognóstico
Classificação de Hunt-Hess
0Assintomático + sem sangramento
IaAssintomático + com sangramento
IIaSinais meníngeos
IIbSinais meníngeos + déficit focal
IIIaGlasgow 13-14
IIIbGlasgow 13-14 + déficit focal
IVaGlasgow 9-12
IVbGlasgow 9-12 + déficit focal
VComa
  • Fisher modificada: Risco de vasoespasmo
Classificação de Fisher modificada
0Ausência de sangue visível
1Mínima HSA + Sem hemoventrículo
2Mínima HSA + Com hemoventrículo
3HSA densa + Sem hemoventrículo
4HSA densa + Com hemoventrículo

Caiu a casa, é um AVC hemorrágico, como eu trato?

Geral

  • Monitorização, transferência para UTI e avaliação urgente da neurocirurgia
  • Atenção para coagulopatia e plaquetopenia: descontinuar possíveis agravantes (heparina / anticoagulantes / antiagregantes) e reverter com terapias específicas
  • Analgesia
  • Evitar hipoglicemia e hiperglicemia (Alvo: HGT 80-120 mg/dL)
  • Manter temperatura ≤ 37,8ºC
  • Profilaxia de úlcera de estresse
  • Manter níveis de hemoglobina entre 8-10 g/dL

Manejo da PA

  • Antes do tratamento do aneurisma: Manter PAS < 160 mmHg / PAD < 110 mmHg
  • Após correção do aneurisma: Manter PAS < 200 mmHg

Hipertensão intracraniana (HIC)

  • Monitor de pressão intracraniana (PIC) se: Ventrículos aumentados / escore CFIN ≥ 3
  • Se monitorização por PIC recomenda-se: PIC < 20 mmHg e pressão perfusão cerebral (PPC) > 70 mmHg
  • Se hipertensão intracraniana (HIC): Cabeceira elevada 30º / Sedação leve

Cirurgia

  • Realizar o mais precocemente possível para reduzir o risco de ressangramento: Clipagem cirúrgica ou abordagem endovascular

Prevenção de vasoespasmo

  • O vasoespasmo ocorre normalmente entre o 3 e o 14º dia após a HSA
  • Cerca de ½ dos pacientes desenvolve vasoespasmo assintomático
  • Cerca de ⅓ dos pacientes desenvolve vasoespasmo sintomático
  • Dentre os pacientes que apresentam vasoespasmo, 15-20% desenvolvem isquemia cerebral ou morrem
  • Clínica: Cefaleia / Sinais meníngeos / Febre baixa / Taquicardia
  • Prevenção de vasoespasmo (indicado para todos pacientes com HSA): Nimodipina 60mg VO 4/4h por 14-21 dias
  • Nimodipina não diminui a incidência de vasoespasmo, mas melhora o prognóstico neurológico
  • Tratamento do vasoespasmo: Hipervolemia discreta / Estatinas (controverso) / Angioplastia ou vasodilatadores intra-arterial (tratamento definitivo)

Para encerrar

Calma, respira. Sei que aprofundei bastante, principalmente no tratamento da HSA, mas é porque não queria te entregar esse conteúdo com pontos sem nó.

O que você DEVE saber, na ponta da língua, para atuar ali na chegada do paciente com AVC hemorrágico na emergência:

  • Reconhecer o quadro e solicitar uma TC crânio sem contraste rapidamente
  • Suspeita de HSA com exame de neuroimagem normal = Punção lombar
  • Monitorização + Leito UTI + Avaliação neurocirúrgica
  • Suporte: Alvo PA < 160×110 mmHg / Alvo HGT 80-120 mg/dl / Avaliar medicações em uso possivelmente deletérias / Evitar febre
  • Prevenção de vasoespasmo: Nimodipina 60mg VO 4/4h por 14-21 dias

É isso! Esperamos que tudo sobre AVC hemorrágico tenha ficado mais claro. Mais uma coisa: quer ver conteúdos 100% gratuitos de medicina de emergência? Confira a Academia Medway! Por lá, disponibilizamos diversos e-books e minicursos. Enquanto isso, que tal dar uma olhada no nosso Guia de Prescrições? Com ele, você vai estar muito mais preparado para atuar em qualquer sala de emergência do Brasil!

Pra quem quer acumular mais conhecimento ainda sobre a área, o PSMedway, nosso curso de Medicina de Emergência, pode ser uma boa opção. Lá, vamos te mostrar exatamente como é a atuação médica dentro da Sala de Emergência, então não perde tempo!

Receba conteúdos exclusivos!

Telegram

É médico e quer contribuir para o blog da Medway?

Cadastre-se
BrunoBlaas

Bruno Blaas

Gaúcho, de Pelotas, nascido em 1997 e graduado pela Universidade Federal de Pelotas (UFPEL). Residente de Clínica Médica na Escola Paulista de Medicina (UNIFESP). Filho de um médico e de uma professora, compartilha de ambas paixões: ser médico e ensinar.