Tratamento da pressão arterial no AVC hemorrágico: como fazer?

Uma das dúvidas mais frequentes que vejo em relação ao manejo do AVC agudo é a de como deve ser feito o tratamento da pressão arterial no AVC hemorrágico. E não é por menos: aqui você não pode “comer bola”, pois pode ser catastrófico! Se você se sente inseguro sobre esse tema importantíssimo, vem com a gente que vamos esclarecer tudo com base em dois casos clínicos. Vamo lá?

Agora pense: você chega no seu plantão para assumir a sala de emergência e os dois casos que te passam são os seguintes: 

  1. Homem de 58 anos com história de hipertensão arterial sistêmica (HAS) mal controlada que apresentou hemiplegia esquerda de instalação ictal – TC de Crânio mostra um Hematoma Intraparenquimatoso (HIP – figura 1); 
  2. Mulher de 38 anos, tabagista, apresentou uma cefaleia thunderclap e sonolência – TC mostra uma Hemorragia Subaracnoide (HSA – figura 2). 
Figura 1: TC de Crânio que apresenta um Hematoma Intraparenquitamoso
Figura 1: TC de Crânio que apresenta um Hematoma Intraparenquitamoso
Figura 2: TC de Crânio que apresenta uma Hemorragia Subaracnoide
Figura 2: TC de Crânio que apresenta uma Hemorragia Subaracnoide

E aí… você sabe qual é o alvo de PA para estes pacientes? Em quanto tempo atingir esse alvo? Qual droga usar? 

Se ainda tem dúvidas sobre qual é o tratamento da pressão arterial no AVC hemorrágico, esse artigo foi feito pra você!

Como atingir a PA ideal?

Bom, você já deve saber que o controle da PA desses pacientes é muito importante. Mas você pode ter dúvidas sobre como atingir a PA ideal para os seus pacientes nesse momento. Vou te mostrar de uma forma prática e objetiva como fazer isso, começando pelo HIP.

Paciente 1 ? tratamento da PA no HIP

O tratamento da pressão arterial no AVC hemorrágico, especificamente no HIP, é essencial para impedir a expansão do hematoma, e isso deve começar com você na sala de emergência! O principal fator para definir o seu alvo de PA é a própria PA do paciente, especificamente, a PA Sistólica (PAS). Ou seja:

  • PAS 150-220 mmHg ? seu alvo de PAS é em torno de 140 mmHg;
  • PAS >220 mmHg ? seu alvo de PAS é de 140 a 160 mmHg.

Perceba que seu alvo é por volta de 140 mmHg… ou seja, não há benefício em reduzir a PA abaixo de 140 mmHg! 

Em quanto tempo atingir esse alvo? Você deve atingir esse objetivo dentro de 1 a 2 horas do início do anti-hipertensivo.

E qual anti-hipertensivo escolher? Obviamente você precisa oferecer uma droga endovenosa, e a que temos amplamente disponível no Brasil é o Nitroprussiato de Sódio (Nipride®).

Além disso, você deve avaliar se o paciente tem contraindicações à redução da PA, especialmente aqueles com HIP volumoso e hipertensão intracraniana grave. Nesses casos a PA está “salvando” o parênquima cerebral sadio. Os estudos que definiram o alvo de PAS como 140 mmHg incluíram na sua grande maioria pacientes com HIP pequenos a moderados (<20 mL). 

Aí você me pergunta… mas então qual o alvo de PA para esse grupo com HIP volumoso? Infelizmente não há alvo pré-definido e cada caso deve ser avaliado individualmente (até porque muitos deles podem ter sinais iminentes de herniação cerebral com necessidade de terapia osmótica ou alguma abordagem cirúrgica).

Agora que você já sabe como manejar a PA no HIP, vamos para o controle da PA na HSA. 

Paciente 2 ? tratamento da PA na HSA

No PS, o manejo da PA após o diagnóstico de HSA visa reduzir o risco de ressangramento, causa importante de óbito e que costuma ocorrer nos primeiros dias de HSA, especialmente nas primeiras 6 horas (ou seja, você pode fazer a diferença!). Aqui a redução da PA também deve ser feita com uma droga endovenosa (Nitroprussiato de sódio), visando atingir um alvo de PAS <160 mmHg e ao mesmo tempo evitando hipotensão. 

Obviamente esses casos precisam de avaliação especializada urgente. O manejo da PA é bem mais complexo nas horas e dias seguintes à admissão hospitalar pelo risco de outras complicações da HSA (como a isquemia cerebral tardia – chamado “vasoespasmo”). A PA durante um vasosespasmo, para ser manejada adequadamente, depende do tratamento do aneurisma.

E aí? Ficou mais claro como fazer o tratamento da pressão arterial no AVC hemorrágico?

Então agora você não vai ter mais dúvidas sobre isso! Mas preste atenção: esse tópico foi feito para você que está atendendo o paciente que chegou na sala de emergência e acabou de fazer o diagnóstico de HSA, ou seja, o aneurisma ainda não foi tratado… não incluímos aqui paciente com aneurismas já submetidos a algum tipo de tratamento.

Quer saber mais sobre esse tema fascinante? Dá uma olhada nesses links aqui embaixo, e não esquece de dar uma olhada no nosso e-book com tudo o que você precisa saber antes de dar plantão em um lugar novo!

Até mais! 

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CaioDisserol

Caio Disserol

Pé vermelho do Norte do Paraná, nascido em 1990, formou-se em Neurologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Foi preceptor dos residentes entre 2019 e 2020 e atualmente cursa um fellow em Neuroimunologia pelo HCFMUSP.