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Bronquiolite obliterante: desvendando seus mistérios

Fala pessoal, tudo bem? Seguinte, hoje vamos falar de um tema que, provavelmente, muitos de vocês não devem ter ouvido falar, mas que  é de extrema importância, uma vez que conhecendo-a podemos melhorar bastante a qualidade de vida dos pacientes acometidos: a bronquiolite obliterante — diferente da bronquiolite aguda, que já discutimos aqui em nossos materiais.

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Bronquiolite obliterante: que doença é essa?

Podemos caracterizar de forma bem simples a bronquiolite obliterante (BO) (obliterans = estreitamento permanente) como uma doença pulmonar crônica decorrente de lesões do epitélio do trato respiratório durante um episódio infeccioso agudo, na grande maioria dos casos. Essa lesão causa necrose (morte), acumulando células epiteliais descamadas e células inflamatórias no lúmen (palavra requintada para falar que é a parte de dentro) dos bronquíolos, proliferação de fibroblastos — que produz colágeno — gerando uma cicatrização local e levando a um estreitamento parcial ou total da pequena via aérea (nossos preciosos e queridos bronquíolos).

E para piorar mais ainda, associado a esse processo de cicatrização intraluminal, há formação de fibrose, diminuindo a ventilação colateral e obstruindo o fluxo aéreo, dificultando a respiração, a eliminação adequada das secreções pulmonares e favorecendo infecções (trágico). 

Fisiopatologia da bronquiolite obliterante
Fisiopatologia da bronquiolite obliterante

Bacana, mas quem são os responsáveis por essa zona toda?

Pensando nos principais vilões dessa história, quero deixar claro para vocês que o tipo mais comum de bronquiolite obliterante em crianças é a bronquiolite obliterante pós-infecciosa (BOPI) – e isso ainda é muito raro girando em torno de 1%. Pode acontecer após uma infecção do trato respiratório inferior, mais comumente causada por um vírus — o mais metido de todos (o adenovírus) que gera toda a cascata de danos que discutimos lá em cima.

Porém, outros vírus como o da influenza, parainfluenza, sarampo, vírus sincicial respiratório, varicela, além de causas bacterianas e etiologias não infecciosas  (doença do tecido conjuntivo, inalação de vapores tóxicos, aspiração, reação a medicamentos, após transplantes de medula óssea ou de pulmão). 

Já conversamos a sobre a etiologia e a fisiopatologia desta doença, mas quando suspeitar?

Os pacientes acometidos por essa patologia, de modo bem geral, têm uma clínica bem variável, a depender da gravidade do quadro, porém se assemelha bastante a quaisquer outros problemas pulmonares, como:  febre, tosse, chiado no peito e taquipneia. No exame físico, pode ser evidenciada a presença de tiragens (intercostais, subcostais e supra-esternal), além de sibilos e estertores finos à ausculta pulmonar.

E pensando, com base na principal causa, a pós-infecciosa, quando acender a lanterna? Sabe-se que, na maioria das vezes, os sintomas e sinais respiratórios de um quadro infeccioso, como por exemplo, na bronquiolite aguda, desaparecem dentro de 5 a 7 dias. Nos casos graves, o quadro clínico pode permanecer por 2 semanas. Quando essa evolução esperada não ocorrer, e tanto sintomas quanto sinais respiratórios persistirem, o diagnóstico de BOPI deve ser cogitado. 

Quais exames eu preciso para confirmar a bronquiolite obliterante?

Além de se basear nos sinais e sintomas clínicos apresentados pela criança, podemos nos valer de uma série de exames, que ajudam a evidenciar a causa e, consequentemente, o grau de comprometimento pulmonar. 

A radiografia de tórax ajuda? Veja bem, esse exame pode apresentar achados inespecíficos, que variam desde uma hiperinsuflação pulmonar, rarefação de trama vascular (pulmão mais escuro), aprisionamento de ar a atelectasias e imagens sugestivas de bronquiectasias — alargamento (dilatação) irreversível de porções dos ductos respiratórios ou vias aéreas (brônquios) resultante de lesão na parede das vias aéreas. 

A tomografia de tórax de alta resolução (TCAR) em cortes na inspiração e expiração é considerada o melhor método de diagnóstico até o momento, sendo o sinal mais sugestivo de BOPI a presença de perfusão em mosaico (aspecto de áreas mistas de hipo e hiperatenuação).

TCAR de paciente com história prévia de BVA que evoluiu com exacerbações pulmonares frequentes. Evidenciado áreas de perfusão em mosaico, espessamento brônquico e bronquiectasias . Fonte: Santos, Rosaly Vieira dos, et al. Bronquiolite obliterante pós-infecciosa: aspectos clínicos e exames complementares de 48 crianças. Jornal Brasileiro de Pneumologia 30(1) - Jan/Fev de 2004
TCAR de paciente com história prévia de BVA que evoluiu com exacerbações pulmonares frequentes. Evidenciado áreas de perfusão em mosaico, espessamento brônquico e bronquiectasias . Fonte: Santos, Rosaly Vieira dos, et al. Bronquiolite obliterante pós-infecciosa: aspectos clínicos e exames complementares de 48 crianças. Jornal Brasileiro de Pneumologia 30(1) – Jan/Fev de 2004

A biópsia pulmonar pode ser definidora da BOPI, porém, quando negativa, não a exclui, visto que o padrão de acometimento pulmonar é heterogêneo, como já discutimos. Sua indicação é reservada para os casos de pacientes que apresentam piora clínica, apesar do tratamento.

Quero chamar a atenção de vocês para outras doenças que podem causar obstrução crônica do fluxo aéreo, para diagnóstico diferencial, tais como refluxo gastroesofágico, fibrose cística, tuberculose pulmonar, imunodeficiência e deficiência de a1-antitripsina, devem ser excluídas através das informações clínicas, radiológicas e laboratoriais. Fiquem ligados!

Chegando ao final: e o tratamento da bronquiolite obliterante?

O objetivo maior do tratamento da bronquiolite obliterante é oferecer uma capacidade respiratória máxima ao paciente, diminuindo/atenuando episódios de hiperreatividade brônquica, ou seja, crises recorrentes de chiado, além de processos infecciosos bacterianos, evitando assim o surgimento de novas cicatrizes.

Com base nisso, podemos nos valer dos broncodilatadores (nos processos agudos de chiado); corticosteróides inalatórios ou orais (atenua o processo inflamatório pulmonar); antibioticoterapia – macrolídeo (azitromicina) — considerada uma alternativa com a intenção de inibir a progressão da doença ou tratar uma infecção em curso; fisioterapia respiratória — importante na mobilização de secreções e fortalecimento de músculos responsáveis pelo processo da respiração; atualização do calendário vacinal, dando maior atenção às vacinas para Haemophilus influenzae tipo b, pneumococo e influenza, que são grandes agentes envolvidos nos processos de exacerbação; oxigenoterapia intermitente ou contínua; e nos casos mais dramáticos, pode ser necessário o transplante pulmonar

E só para reforçar, atenção às medidas preventivas de complicações e exacerbações dos quadros:

  • Evite o tabagismo passivo;
  • Vacinação atualizada;
  • Prática de atividades físicas supervisionadas;
  • Alimentação e ingesta de água adequadas;
  • Lavagem adequada das mãos. 

É uma doença séria, e merece a sua atenção!

Ufa! Acabamos!

Então é isso pessoal, depois dessa nossa conversa, com certeza ficaremos mais atentos às crianças que chegarem com essas manifestações clínicas seja no Pronto Socorro ou na Unidade Básica de Saúde. Se a lanterna for acesa, e a hipótese diagnóstica de bronquiolite obliterante suspeitada, podemos ter um prognóstico um pouco mais favorável. 

Então fiquem ligados e acompanhem por aqui que sempre traremos alguns temas da Pediatria para não deixar ninguém em aperto na hora de avaliar esses pequenos!

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Abraço e até mais!

*Colaborou Joemir Jabson

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JoemirJabson Brito

Joemir Jabson Brito

Maranhense, nascido na cidade de Caxias em 1995. Formado pela Universidade Federal do Piauí (UFPI) em 2018. Atualmente, R3 de Pediatria na Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). A educação é a arma mais poderosa para mudar o mundo.