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Bronquiolite viral aguda: a grande presença do pronto-socorro pediátrico

Fala moçada, tudo bom? Seguinte, hoje vamos falar de um tema que, quem já passou no Pronto Atendimento da PED conhece bem: a bronquiolite viral aguda na emergência pediátrica, que bomba no outono e no inverno. Aqui no Brasil, de março a setembro ocorre uma transmissão gigantesca de vírus respiratórios e os pequenos são os mais afetados. 

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Agora, bora aprender mais sobre o assunto?

Bronquiolite viral aguda? Quem causa isso?

O grande vilão dessa história é o temido vírus sincicial respiratório, que gera um processo inflamatório intenso das vias aéreas, principalmente as de calibre menor, e com isso aparecem os sibilos nos menores de 2 anos, com sintomas de infecção respiratória viral.

Mas só o vírus sincicial respiratório causa bronquiolite? Não!! Outros parentes dele podem fazer a festa no trato respiratório inferior dos nossos pequerruchos, como o rinovírus, metapneumovírus humano, parainfluenza tipo 3, influenza, adenovírus, coronavírus e bocavírus humano. 

Apesar desse exército gigante, ainda assim o vírus sincicial respiratório é o maior vilão dessa história toda, justamente por estar associado a hipoxemia mais grave, maior tempo de hospitalização e maior chance de recaída. A coinfecção por mais de um desses agentes não é tão rara assim e pode ocorrer em um terço das bronquiolites.

Pensou em bronquiolite, tem que lembrar do VSR!

A gente está falando de transmissão de vírus respiratórios, então lembrem que essa transmissão é mais elevada em locais de aglomerações fechadas e áreas de maior densidade populacional, além disso, nessa época mais fria do ano, o ar também está frio e seco, prejudicando a função ciliar. Vale ressaltar que a poluição e o tabagismo também são fatores de risco e o cigarro implica em maior risco de evoluir de forma grave.

Bacana, mas como funciona exatamente dentro do nosso trato respiratório essa invasão viral? 

Primeiro invadem as células epiteliais da nasofaringe e de grão em grão a galinha enche o papo, quero dizer, de célula em célula vão se espalhando por toda a mucosa do trato respiratório inferior. Essa invasão viral gera dano e morte celular, infiltração celular, edema de submucosa e produção de muco adoidado. 

Agora imagina só: esse epitélio necrótico, esse emaranhado de fibrina e esse alagamento mucoso dentro dos brônquios. O que acontece? O lúmen (palavra chique para falar que é a parte de dentro) dos brônquios diminui, principalmente durante a expiração e gera um turbilhonamento do fluxo de ar que precisa passar por ali. Com essa obstrução parcial ou até total surgem áreas de hiperinsuflação, atelectasias e aprisionamento aéreo.  

Como chega a criança com bronquiolite viral aguda no serviço de Emergência?

Chega chegando, isso mesmo, chega como quem não quer nada, com febre baixa, tosse leve, coriza… ou seja, nos enganando como uma infecção de vias aéreas superiores. Alguns dias depois, esse quadro de via aérea superior começa a evoluir para via aérea inferior, apresentando desconforto respiratório com uso de musculatura acessória, aumento da frequência respiratória, sibilos e até estertores (grossos e finos).

Vamos relembrar a propedêutica? Quais os sinais importantes de desconforto respiratório?

  • Tiragem Subdiafragmática
  • Tiragem Intercostal
  • Tiragem Supraclavicular/Fúrcula
  • Batimento de Asa Nasal

Outro ponto interessante é que esse desconforto respiratório é ascendente, ou seja, quanto mais no sentido cranial, mais intenso é esse desconforto respiratório!

Acenda seu alerta vermelho se esse baby apresentar com esses sinais de gravidade da bronquiolite:

  • < 3 meses
  • Desidratação
  • Taquipneia
  • Sinais de desconforto respiratório, gemência
  • Cianose ou hipoxemia
  • Prostração
  • Outras comorbidades: antecedente de prematuridade ao nascimento; doença obstrutiva crônica; cardiopatia congênita; neuropatias e imunodeficiências

Outro detalhe interessante é ficar ligado pois a bronquiolite costuma piorar bem no quarto a quinto dia de doença, então às vezes um paciente vem na Emergência por volta do terceiro a quarto dia de doença, e você precisa estar de olhos e ouvidos bem atentos pois esse sibilante pode piorar bem rápido. Outro detalhe é que podemos ver crianças com bronquiolite chegando na Emergência todas sorridentes, rindo na sua cara, e quando vamos auscultar,  tem um bando de gatos chiando no peito. Fiquem atentos para o exame clínico do paciente!!

Quais exames eu preciso para confirmar a bronquiolite viral aguda?

Nenhum! O diagnóstico é essencialmente clínico!

Existe um exame chamado Pesquisa de Vírus Respiratórios, também conhecido como Painel Viral, que raramente altera a conduta ou prognóstico. O que ocorre é que nem sempre esse exame é disponível, custa uma baita grana e além disso, os vírus que podem causar bronquiolite são transmitidos de forma muito parecida, ou seja, os cuidados com a transmissão intrahospitalar e domiciliar seriam os mesmos. Alguns hospitais particulares e alguns convênios cobrem esse exame, por isso não é incomum ver com mais frequência nesses locais, mas mais uma vez, não mudaria a conduta. 

Outro ponto importante é que estamos vivendo a pandemia de covid-19 e caso haja a suspeita dessa doença, o mesmo Painel Viral contém também a pesquisa do coronavírus. O que temos visto na prática nesses locais são muito mais crianças com positividade para Vírus Sincicial Respiratório na presença de um exame clínico sugestivo e vale lembrar que, como falei antes, o Vírus Sincicial Respiratório ainda é um grande vilão nesse contexto de bronquiolite.

Cara, e os raios X? Não é recomendada a solicitação da radiografia como rotina nos casos típicos sem evidências de complicações, primeiro pois não altera manejo clínico, segundo porque pode levar ao uso incorreto de antibiótico e à exposição desnecessária de radiação. Mas e quando existe outra suspeita diagnóstica ou casos já graves desde o início ou quando a evolução é desfavorável? Aí sim você deve pedir uma radiografia de tórax e você verá hiperinsuflação, espessamento peribrônquico e atelectasias.

E o hemograma? Ele é inespecífico para bronquiolite viral aguda. Gasometria? Nos casos graves vale a pena, porque nossa criança chiadora pode apresentar uma insuficiência respiratória.

Chegando ao final: e o tratamento da bronquiolite viral aguda?

Beleza, você já entendeu que nossa criança tem bronquiolite e agora o que vamos fazer por ela? SUPORTE. Esse vai ser o ponto mais relevante para a melhora do quadro respiratório. Suporte clínico, principalmente respiratório e hídrico. O suporte respiratório pode envolver oxigenioterapia, através de cânula nasal/máscara facial/oxitenda/cânula nasal de alto fluxo. E o suporte hídrico pode envolver hidratação intravenosa com fluido isotônico, pelo maior risco de hiponatremia nesses pacientes. Mas atenção para não encharcar nosso pacientinho, porque ocorre aumento do hormônio antidiurético e, com isso, podem surgir sinais de congestão, por retenção maior de fluidos.

Vamos agora falar com mais detalhes da cânula nasal de alto fluxo, porque é um dispositivo não invasivo e que pode auxiliar e muito esses pequerruchos. Ele funciona com 1 a 2 L/kg/minuto ofertando altos fluxos de oxigênio em uma cânula. Esse ar disponibilizado encontra-se aquecido e umidificado, diminuindo o esforço respiratório, abrindo a via aérea através de uma maior pressão.

Outro dispositivo que pode ajudar muito, porém não é muito di$ponível, é o heliox, administrado por máscara facial não reinalante adequadamente ajustada à face ou por CPAP. O heliox diminui o tempo de tratamento e pode melhorar o desconforto respiratório.

Outra doença que tem no mesmo público alvo (crianças menores de 2 anos) um de seus grupos de risco é a influenza, nos casos onde a suspeita de influenza existir com apresentação clínica e fator epidemiológico, agentes antivirais podem ser considerados e caso o Painel Viral for solicitado, veremos inclusive a pesquisa do tipo viral em questão.

Na prática vemos alguns médicos prescrevendo broncodilatador, mas não é mais recomendado pela Academia Americana de Pediatria, porque apesar da boa resposta clínica em alguns casos, eles defendem que não afeta a evolução da doença, a necessidade de internação ou o tempo de internação, além dos potenciais efeitos adversos como taquicardias e tremores. 

Mas se tem algo galera que não é mesmo recomendado é o corticoide na suspeita de bronquiolite para pacientes sem doenças pulmonares prévias e apresentando a primeira crise de sibilância.

Sempre avalie se o paciente será tratado no hospital ou em casa!

Quando eu sei que devo internar esse pequeno?

  • Se a criança estiver toxemiada, prostrada e com baixa aceitação alimentar;
  • Desidratação;
  • Intenso desconforto respiratório, lembrando: retração intercostal, de fúrcula, batimento de asa nasal, cianose, frequência respiratória elevada
  • Hipoxemia: Saturação abaixo de 90%, episódios de queda de saturação 
  • Dificuldade de observação clínica por um adulto responsável
  • Apneia
  • Prematuro (<35 semanas ao nascimento) com menos de 12 semanas de vida
  • Presença de doenças crônicas pulmonares, cardiopatias congênitas ou imunodeficiências

Atenção à prevenção da bronquiolite

Invariavelmente muitas crianças serão expostas ao Vírus Sincicial Respiratório, mas existem algumas medidas que podem atuar como preventivas. O aleitamento materno, a higiene das mãos, não exposição ao cigarro são medidas protetoras quando falamos de bronquiolite viral aguda. Dentro dos hospitais, o isolamento deverá ser de contato, máscara e proteção ocular se risco para exposição aerossol e quarto privativo de preferencia.

Outra medida protetora que vale a pena mencionar aqui é o Palivizumabe, uma imunoprofilaxia contra formas graves de infecção por Vírus Sincicial Respiratório, mas que não é feito para todo mundo. Aí entramos em um ponto de conflito entre o que é defendido pela Academia Americana de Pediatria (AAP) e o que é aprovado e liberado pelo Ministério da Saúde.  

A AAP indica para pacientes:

  • Menores de 1 ano com doença pulmonar crônica da prematuridade (idade gestacional de nascimento < 32 semanas com necessidade de oxigênio suplementar nos 28 primeiros dias)
  • Menores de 1 ano com doença cardíaca congênita com repercussão hemodinâmica
  • Prematuros menores de 1 ano com idade gestacional de nascimento inferior a 29 semanas
  • Menores de 2 anos com doença pulmonar crônica da prematuridade em uso de diurético, corticóide ou oxigênio suplementar

O Ministério da Saúde libera seguindo os seguintes critérios:

  • Menores de 1 ano que nasceram com idade gestacional menor ou igual a 28 semanas
  • Menores de 2 anos com doença pulmonar crônica ou cardiopatia congênita com repercussão hemodinâmica 

A sequela mais comum atribuída à bronquiolite é a hiperreatividade brônquica ou até mesmo asma mais tarde na infância, principalmente nas crianças com antecedente familiar de atopia. 

Ufa! Acabamos!

Então é isso mesmo pessoal, ouvir uma criança chiando no Pronto Socorro é coisa séria, o que deixa a gente um pouco mais confiantes na condução da bronquiolite é o fato de ser uma doença autolimitada com um prognóstico em geral bem favorável! Então fiquem ligados e acompanhem por aqui que sempre traremos alguns temas da Pediatria para não deixar ninguém em aperto na hora de avaliar esses pequenos!

Sugiro também dar uma olhada no nosso Guia Rápido da Intubação Orotraqueal, que te dá todas as informações de que você precisa para realizar uma IOT com segurança em qualquer plantão!

E agora que você não vai ter mais dúvida sobre bronquiolite viral aguda, que tal dar uma olhada no nosso Guia de Prescrições? Com ele, você vai estar muito mais preparado para atuar em qualquer plantão do Brasil!

Pra quem quer acumular mais conhecimento ainda sobre a área, o PSMedway, nosso curso de Medicina de Emergência, pode ser uma boa opção. Lá, vamos te mostrar exatamente como é a atuação médica dentro da Sala de Emergência, então não perde tempo!

Quer saber mais sobre AVC? Clique nos links abaixo. Abraço e até mais!

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AlyneKorukian Freiberg

Alyne Korukian Freiberg

Médica formada pela Universidade de São Paulo (USP), fellowship no Centre Hospitalier Universitaire de Lyon (França), atuou como médica das Forças Armadas no Hospital de Força Aérea de São Paulo, residente de Pediatria do Hospital Israelita Albert Einstein.