Classificação e tratamento da pancreatite aguda

Se você leu nossos artigos sobre etiologia clínica e diagnóstico da pancreatite aguda, com certeza já aprendeu a identificar um quadro dessa doença! Mas e agora? Como é o tratamento da pancreatite aguda? Prescrever ou não prescrever antibiótico? Operar ou não operar? É disso mesmo que vamos falar hoje! Tudo pronto? Então bora lá!

Classificação da pancreatite aguda

Antes de pensar em como fazer o tratamento da pancreatite aguda, precisamos saber com qual tipo dela estamos lidando, certo?

Conforme a Classificação de Atlanta Revisada, de 2012 (tá na tabela 1 ali embaixo!), podemos estratificar a pancreatite aguda em leve, moderadamente grave ou grave. A forma leve cursa com ausência de complicações locais e de falência orgânica. A moderadamente grave, com falência de órgãos transitória (<48h) ou complicações locais ou sistêmicas sem falência orgânica persistente. A grave, por sua vez, caracteriza-se por falência orgânica persistente (>48h).

Essa classificação auxiliará na definição da conduta a ser tomada; contudo, ela só pode ser obtida após, no mínimo, 48 horas da admissão. Outros escores, como o de Ranson, também podem ser aplicados na determinação da gravidade da pancreatite aguda, não havendo um consenso na literatura acerca da escala mais adequada.

De qualquer maneira, no primeiro momento o manejo dos pacientes com pancreatite aguda deve se pautar em:

1. Dieta oral zero, com retorno à ingestão de alimentos sólidos (pobres em gordura) após melhora da dor abdominal nos casos de pancreatite aguda leve e nutrição enteral nos quadros mais graves. A via parenteral é indicada apenas nos casos em que o paciente não tolera a nutrição enteral;
2. Ressucitação volêmica vigorosa, preferencialmente com Ringer Lactato em bolos de 15 a 20 mL/kg (1.050 a 1.400 mL), seguidos por infusão de 3 mL/kg por hora (200 a 250 mL/hora), com a finalidade de manter um débito urinário >0,5 mL/kg por hora. A hidratação do paciente é fundamental, tendo em vista a perda de líquido para o terceiro espaço e através dos vômitos.
   O Ringer Lactato, nesse caso, é mais recomendado que o soro fisiológico devido ao seu potencial de reduzir a inflamação sistêmica. Recomenda-se a monitorização da resposta à reposição volêmica a partir de medidas seriadas do hematócrito e da ureia a cada 8 a 12 horas;
3. Correção de distúrbios hidroeletrolíticos;
4. Analgesia intravenosa com opioides (ex.: meperidina, morfina) para controle da dor abdominal.

Classificação de Atlanta	Complicações locais ou sistêmicas ou falência orgânica
Leve	Ausentes
Moderadamente grave	Por <48h
Grave	Por >48h

Os pacientes que apresentam pancreatite aguda moderadamente grave ou grave ou que não respondem ao tratamento inicial devem ser submetidos a TC abdominal contrastada para avaliação da presença de complicações locais.

Vale notar que a TC não deve ser realizada de rotina no tratamento da pancreatite aguda, e é mais recomendada depois de 3 a 5 dias de hospitalização, tendo em vista que um exame obtido nas primeiras horas pode subestimar ou omitir a presença de necrose.

Principais achados tomográficos (e seus respectivos tratamentos)

• Necrose

Em casos de necrose estéril, opta-se por uma conduta expectante, mais conservadora. A antibioticoprofilaxia na pancreatite aguda não é recomendada de rotina, sendo reservada aos casos de necrose infectada. Na presença de sinais de possível infecção, como leucocitose, febre e falência orgânica, deve-se realizar coloração de Gram e cultura. Enquanto se aguarda os resultados, convém instituir antibioticoterapia empírica de amplo espectro.

Caso eles sejam negativos, é ideal interromper o uso de antibióticos a fim de evitar o risco de superinfecção oportunista ou fúngica. Caso sejam positivos, deve-se realizar a antibioticoterapia dirigida para o microrganismo identificado. Para o tratamento definitivo da necrose infectada, considera-se, sobretudo quando não há resposta à antibioticoterapia, a necrosectomia, que consiste no desbridamento do tecido pancreático.

• Pseudocisto

Uma vez que a maior parte involui espontaneamente em até 6 semanas, preconiza-se inicialmente uma conduta expectante. Estão indicadas intervenções quando há presença de sintomas ou complicações associadas (ex.: pseudoaneurisma, acometimento da parede gástrica ou duodenal).

Nesses casos, pode-se realizar a drenagem cirúrgica interna ou percutânea ou por via endoscópica. Sangramentos de pseudoaneurismas podem ser tratados com angiografia mesentérica e embolização.

Algumas considerações especiais…

• Etiologia biliar: em pacientes com pancreatite aguda biliar, a colecistectomia deve ser realizada após a resolução do quadro clínico, mas ainda durante a mesma internação ou dentro de 4 a 6 semanas da alta em casos de maior gravidade.
  Quando há evidências de colangite ascendente, recomenda-se a realização da Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE) dentro de 24 a 48h da admissão.

• Hipertrigliceridemia: quando essa condição está associada à pancreatite aguda, pode-se incluir, no manejo inicial, terapia com insulina, heparina ou plasmaférese.

Enfim, por hoje é isso!

Esperamos ter esclarecido um pouco mais o tópico do tratamento da pancreatite aguda. Leia e releia quantas vezes precisar, e pode nos enviar suas dúvidas que vamos tentar esclarecer tudo!

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Valeu, até a próxima!

* Colaborou Luísa Vieira Aarão Reis, graduanda de Medicina na Universidade Federal Fluminense (UFF)