Colangite: tudo que você precisa saber para tratar um paciente

Depois de entender toda a anatomia da bile e da vesícula biliar, aprenda sobre um tema muito importante nas provas de residência e na prática do dia a dia do setor de emergência: a colangite.

O que é colangite?

Afinal, o que é colangite? Trata-se de uma infecção da árvore biliar, associada à proliferação bacteriana no trato biliar e à elevação da pressão dos ductos biliares, o que permite a translocação bacteriana do duodeno até o ducto colédoco.

As causas mais frequentes de obstrução biliar são: coledocolitíase, estenose biliar benigna, estenose de uma anastomose biliar e estenose causada por doença maligna.

A principal importância dessa condição é o ótimo prognóstico se for diagnosticada e tratada adequadamente, mas a mortalidade pode ser alta se houver atraso no tratamento de colangite.

Colangite e colecistite

A colangite é uma inflamação e infecção das vias biliares que acontece por uma obstrução do ducto biliar, possibilitando a infecção por bactérias por translocação. A inflamação se estende por toda a via biliar. Na colecistite, também ocorre obstrução da passagem da bile, mas no ducto cístico.

O diagnóstico sindrômico de colangite aguda é apoiado na presença da tríade de Charcot: dor no quadrante superior direito do abdome, febre com calafrios e icterícia.

Quando a doença se torna mais grave, os pacientes ficam hipotensos e confusos (pêntade de Reynold). As culturas de sangue são positivas com frequência, e a leucocitose é típica.

Tratamento

O tratamento é direcionado pela fisiopatologia da condição, ou seja, infecção biliar e obstrução. Inicialmente, estabilize o paciente e dê suporte geral. Para a infecção, o tratamento é a antibioticoterapia. Para a obstrução, o tratamento é a drenagem biliar. São três etapas: suporte geral, antibioticoterapia e drenagem.

Suporte geral

Aqui, prepare o paciente para as próximas etapas, como internação em enfermaria, mesmo em casos leves, desde que não sejam recorrentes. Siga outras recomendações:

• mantenha o paciente hidratado;
• corrija distúrbios hidroeletrolíticos;
• maneje a dor e a febre com analgésicos e antitérmicos simples inicialmente, como dipirona;
• mantenha o paciente monitorizado, atentando para o risco de choque séptico.

Antibioticoterapia

Além dos cuidados hemodinâmicos e hidroeletrolíticos, a escolha do antimicrobiano é uma etapa fundamental. Os agentes das infecções bacterianas mais comuns na colangite incluem Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Acinetobacter spp. e Clostridium spp.

As bactérias estão presentes na cultura de bile em 75% dos pacientes logo no início da evolução sintomática. A seleção do antibiótico é influenciada pelo perfil do paciente (proveniente da comunidade, institucionalizado ou com hospitalização recente, uso prévio de antibióticos, manipulação da árvore biliar, etc), assim como pela gravidade da doença.

Geralmente, são escolhidos aqueles capazes de passar para o ducto biliar, como cefalosporinas de terceira geração, carbapenêmicos e fluorquinolonas. Entre as opções, destacam-se ceftriaxona, ciprofloxacina, levofloxacina, clindamicina e metronidazol. O combo ceftriaxona + metronidazol é visto na maioria dos hospitais.

Colangite aguda não supurativa

A colangite aguda não supurativa é extremamente comum, podendo responder com relativa rapidez às medidas de apoio e ao tratamento com antibióticos.

Colangite aguda supurativa

Na colangite aguda supurativa, a presença de pus sob pressão em um sistema ductal completamente obstruído dá origem a sintomas decorrentes da toxicidade acentuada: confusão mental, bacteremia e choque séptico.

Nessa circunstância, a resposta ao tratamento realizado apenas com antibióticos é relativamente precária. Múltiplos abscessos hepáticos estão presentes com frequência, e a taxa de mortalidade aproxima-se de 100%, a não ser quando se consegue o alívio endoscópico ou cirúrgico imediato da obstrução, assim como a drenagem da bile infectada.

Drenagem

Entre 70% e 80% dos pacientes com colangite aguda respondem bem ao tratamento inicial com antibioticoterapia. Nos pacientes mais graves, a drenagem deve ser realizada de 24 a 48h.

O controle endoscópico da colangite bacteriana com a extração de cálculo ou a inserção de stent é o tratamento de escolha para estabilizar os pacientes em caso de colangite aguda, tão eficaz quanto a intervenção cirúrgica.

A drenagem percutânea ou a descompressão cirúrgica são raramente realizadas, reservadas para casos em que a drenagem endoscópica falha ou não está disponível.

A CPRE com esfincterotomia endoscópica é segura e representa o procedimento inicial preferido tanto para o estabelecimento de um diagnóstico definitivo quanto para proporcionar terapia efetiva. Se ela estiver associada à colelitíase, a colecistectomia é indicada para prevenção de casos futuros.

Colangites autoimunes

As colangites autoimunes são: colangite esclerosante primária (CEP) e colangite biliar primária (CBP). A CEP é uma condição colestática crônica, caracterizada por inflamação recorrente e fibrose segmentar dos ductos biliares intra e extrahepáticos.

As manifestações dos tipos de colangite variam desde sintomas inespecíficos de fadiga, astenia e perda de peso até quadro mais característico de colestase, com icterícia, colúria, acolia fecal e prurido. Um terço dos pacientes pode apresentar episódios recorrentes de colangite aguda.

O tratamento é o ácido ursodesoxicólico, o famoso ursacol, para retardar a progressão da doença enquanto o paciente aguarda o transplante hepático, único tratamento capaz de curar a doença.

Já a colangite biliar primária é uma colangiopatia autoimune obliterativa lentamente progressiva, que afeta os ductos biliares de pequeno e médio calibres. É assintomática em metade dos pacientes no momento do diagnóstico. O tratamento é feito com ácido ursodesoxicólico para controle de sintomas como prurido.

Entendeu melhor o tratamento da colangite?

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