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Anatomia das vias biliares: entendendo o trajeto da bile no organismo

Fala moçada, tudo certo? Esperamos que sim, pois hoje chegou o dia de mergulharmos num tópico que exige bastante atenção: a anatomia das vias biliares! Afinal, que os ductos biliares conduzem bile do fígado para o duodeno todo mundo sabe né? O resto do trajeto da bile no organismo, por outro lado, é um pouco mais complexo que isso. Bora lá?

Primeiro: como a bile é produzida e liberada?

Essa é uma boa pergunta para começar a entender a anatomia das vias biliares!

A bile é produzida continuamente pelo fígado, armazenada e concentrada na vesícula biliar, que a libera de modo intermitente quando a gordura entra no duodeno. Ela emulsifica a gordura para que possa ser absorvida na parte distal do intestino.

No fígado, os hepatócitos secretam bile para os canalículos biliares formados entre eles. Os canalículos drenam para os pequenos ductos biliares interlobulares e depois para os grandes ductos biliares coletores da tríade portal intra-hepática, que se fundem para formar os ductos hepáticos direito e esquerdo.

Logo depois de deixar a porta do fígado, esses ductos hepáticos unem-se para formar o ducto hepático comum, que recebe no lado direito o ducto cístico para formar o ducto colédoco (parte da tríade portal extra-hepática), que conduz a bile para o duodeno.

Relações anatômicas das vias biliares
Figura 1: relações anatômicas das vias biliares. (Fonte: Anatomia orientada para a clínica, Moore, 8° edição, 2019.)

No lado esquerdo da parte descendente do duodeno, o ducto colédoco entra em contato com o ducto pancreático. Esses ductos seguem obliquamente através da parede dessa parte do duodeno, onde se unem para formar uma dilatação, a ampola hepatopancreática. A extremidade distal da ampola abre-se no duodeno através da papila maior do duodeno.

O músculo circular ao redor da extremidade distal do ducto colédoco é mais espesso para formar o músculo esfíncter do ducto colédoco. Quando esse esfíncter contrai, a bile não consegue entrar na ampola e no duodeno; portanto, reflui e segue pelo ducto cístico até a vesícula biliar, onde é concentrada e armazenada.

Anatomia da vesícula biliar

Agora vamos mergulhar um pouco mais fundo nesse ponto do nosso papo sobre a anatomia das vias biliares, e dar um enfoque maior à vesícula, em específico.

A vesícula biliar (7 a 10 cm de comprimento) situa-se na fossa da vesícula biliar na face visceral do fígado. Essa fossa rasa está situada na junção das partes direita e esquerda do fígado. Ela tem três partes:

  • Fundo
  • Corpo
  • Colo
Posição normal da vesícula biliar e dos ductos biliares extra-hepáticos. Corte sagital esquemático mostrando as relações com a parte superior do duodeno.
Figura 2: posição normal da vesícula biliar e dos ductos biliares extra-hepáticos. Corte sagital esquemático mostrando as relações com a parte superior do duodeno.  (Fonte: Anatomia orientada para a clínica, Moore, 8° edição, 2019.)

A posição normal do corpo da vesícula biliar situa-se anterior à parte superior do duodeno, e seu colo e o ducto cístico situam-se imediatamente superiores ao duodeno. A vesícula biliar tem formato piriforme e consegue armazenar até 50 ml de bile. O peritônio circunda completamente o fundo da vesícula biliar e une seu corpo e colo ao fígado. A face hepática da vesícula biliar fixa-se ao fígado por tecido conjuntivo da cápsula fibrosa do fígado.

A irrigação arterial da vesícula biliar e do ducto cístico vem principalmente da artéria cística. A artéria cística frequentemente origina-se da artéria hepática direita no triângulo entre o ducto hepático comum, o ducto cístico e a face visceral do fígado, o trígono cisto-hepático (trígono de Calot).

Hã? O que é trígono de Calot?

O trígono de Calot tem uma importância ímpar durante a cirurgia de colecistectomia, que é a retirada da vesícula biliar. Na maioria das vezes, a cirurgia é realizada via videolaparoscopia. A dissecção cuidadosa do trígono no início da cirurgia protege essas estruturas em caso de variações anatômicas. Os erros durante a cirurgia da vesícula biliar costumam ser causados por não observação das variações comuns na anatomia do sistema biliar, sobretudo de sua vascularização. 

Ilustração da vesícula biliar, parte importante do tópico da anatomia das vias biliares
Figura 3: Trígono de Calot. (Fonte: Anatomia orientada para a clínica, Moore, 8° edição, 2019.)

Dito isso, agora podemos entender melhor o que acontece com nosso organismo quando temos o que chamamos popularmente de pedra na vesícula, que são os cálculos biliares, formados principalmente por cristais de colesterol. 

Quando um cálculo se aloja no ducto cístico, causa cólica biliar. Se esse cálculo obstruir o ducto cístico, ocorre a colecistite (inflamação da vesícula biliar), por causa do acúmulo de bile, que causa dilatação da vesícula. Caso a bile não saia da vesícula, ela entra no sangue e pode causar icterícia. O ultrassom e a TC são exames que frequentemente são realizados nas suspeitas de cálculos impactados.

Exames laboratoriais em icterícia

BilirrubinasAST/ALTFA/GGTHemogramaCoagulograma
Obstrução de vias biliaresAumento de BD > BINL ou aumento discreto PPTE ASTAumentado ↑↑↑Varia de acordo com etiologia (em geral normal)Alargamento predominante do TP
Fonte: Emergências Clínicas: Abordagem Prática – USP, décima edição

O sinal semiológico mais associado à colecistite aguda é a dor à palpação do hipocôndrio direito, po­dendo ocorrer o sinal de Murphy (pausa da inspiração profunda durante a palpação do hipocôndrio direito).

Múltiplos cálculos biliares dentro da vesícula biliar.
Figura 4: múltiplos cálculos biliares dentro da vesícula biliar. (Fonte: Anatomia orientada para a clínica, Moore, 8° edição, 2019.)

Na presença de obstrução de vias biliares, temos um aumento predominante de bilirrubina direta, como na doença hepática, porém temos também um aumento predominante das enzimas canaliculares (FA e gama­GT). Na presença dessa condição, é necessário um exame de imagem para diferenciar entre causas intra­hepáticas e extra­hepáticas de obstrução.

Obstrução de vias biliares extra-hepáticas

Causas intrínsecas (colangiopatias)Causas extrínsecas
ColelitíaseCâncer de pâncreas
Carcinoma de vias biliaresPancreatite
Colangite esclerosanteLinfadenopatia portal peri-hepática (metástases, linfoma, tuberculose)
Colangiopatia da SIDA (CMV, Criptosporidium, HIV)Síndrome de Mirizzi
Cisto de colédocoCarcinoma periampular
Disfunção de esfíncter de Oddi
Infestações parasitárias
Pós-procedimentos em vias biliares
Histiocitose de células de Langerhans
Fonte: Emergências Clínicas: Abordagem Prática – USP, décima edição.

O primeiro exame indicado é a ultrassonografia. Quando mostrar dilatação de vias biliares, estamos diante de uma obstrução extra­hepática. Quando não houver dilatação de vias biliares, temos uma obstrução intra­hepática.

Ultrassonografia da vesícula biliar, importante para compreender a anatomia das vias biliares
Figura 5: Ultrassonografia longitudinal da vesícula biliar com cálculos biliares. (Fonte: Anatomia orientada para a clínica, Moore, 8° edição, 2019.)

Além disso, a colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE) também pode ser realizada. É um exame invasivo, com visualização direta das vias biliares e do ducto pancreático. É altamente eficaz no diagnóstico do nível e grau de obstrução biliar. Também tem a vantagem de poder ser usado para coleta de material diagnóstico e realização de procedimentos terapêuticos (ex.: papilotomia). É o procedimento de escolha na presença de coledocolitíase.

Tem como desvantagens o fato de ser invasivo, ter alto custo e taxas de morbidade e mortalidade em torno de 3% e 0,2%, respectivamente, por complicações como pancreatite, perfuração, sangramento etc.

CPRE
Figura 6: CPRE (Fonte: Anatomia orientada para a clínica, Moore, 8° edição, 2019.)

Já a colangiorressonância magnética é um exame caro, não invasivo, que não necessita do uso de contrastes mas tem a desvantagem de não possibilitar intervenções terapêuticas, ao contrário da CPRE, sendo um exame puramente diagnóstico.

Colangiopancreatografia por RM mostrando dilatação do ducto colécodo secundaria a um cálculo alojado na parte distal do ducto.
Figura 7: colangiopancreatografia por RM mostrando dilatação do ducto colécodo secundaria a um cálculo alojado na parte distal do ducto. (Fonte: Anatomia orientada para a clínica, Moore, 8° edição, 2019.)
CPRM
Figura 8: CPRM (Fonte: Anatomia orientada para a clínica, Moore, 8° edição, 2019.)

Mais tranquilo sobre a vesícula? Então vamos continuar nosso papo sobre a anatomia das vias biliares

Como dito anteriormente, o ducto colédoco se une com o ducto pancreático para formar a ampola hepatopancreatica ou ampola de Vater, que irá se abrir na papila maior do duodeno. 

No que diz respeito às vias biliares, o duodeno está intimamente relacionado com a vesícula biliar e ampola hepatopancreatica, por isso é importante conhecermos também a anatomia do duodeno
Figura 9: O duodeno está intimamente relacionado com a vesícula biliar e ampola hepatopancreatica, por isso é importante conhecermos também a anatomia do duodeno (Fonte: Anatomia orientada para a clínica, Moore, 8° edição, 2019.)

O pâncreas produz:

• Secreção exócrina (suco pancreático produzido pelas células acinares) que é liberada no duodeno através do ducto pancreático e do ducto acessório

• Secreções endócrinas (glucagon e insulina, produzidos pelas ilhotas pancreáticas [de Langerhans]) que passam para o sangue. 

Para fins descritivos, o pâncreas é dividido em quatro partes:

  • Cabeça, 
  • Colo, 
  • Corpo e 
  • Cauda.

Sendo o processo uncinado uma projeção da parte inferior da cabeça do pâncreas, que se estende medialmente para a esquerda, posteriormente à artéria mesentérica superior. 

Pâncreas, outra parte importante das vias biliares, e suas relações anatômicas.
Figura 10: pâncreas e suas relações anatômicas. (Fonte: Anatomia orientada para a clínica, Moore, 8° edição, 2019.)

Na suspeita de uma pancreatite, devem ser solicitadas as enzimas amilase e lipase. Cabe ressaltar que a lipase é mais específica para inflamação pancreática. Níveis de lipase acima de três vezes o limite superior da normalidade são altamente indicativos de pancreatite. Amilase pode se elevar na pancreatite, mas também em úlcera péptica perfurada, gravidez ectópica rota, obstrução intestinal, isquemia mesentérica, cálculo em colédoco, insuficiência renal, parotidite e em abuso de álcool.

E aí, tá entendendo melhor a anatomia das vias biliares?

Esperamos ter esclarecido um pouco mais o tópico do tratamento das vias biliares. Sabemos que foi muita informação, então leia e releia o texto quantas vezes precisar. Além disso, pode nos enviar suas dúvidas que vamos tentar esclarecer tudo!

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* Colaborou Emanuella Esteves Machado, graduanda de Medicina na Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória

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AnuarSaleh

Anuar Saleh

Nascido em 1993, em Maringá, se formou em Medicina pela UEM (Universidade Estadual de Maringá) e hoje é residente em Medicina de Emergência pelo Hospital Israelita Albert Einstein e também editor e professor do PSMedway.