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COVID-19: o que você precisa saber sobre as manifestações radiológicas

Olá pessoal! No post de hoje, vamos falar sobre um tema que, mais atual, impossível: a pandemia da COVID-19. Ela chegou e nos pegou de jeito, né? Uma doença totalmente nova e desconhecida que tivemos que entender fisiopatologia, clínica, diagnóstico, tratamento, complicações e tudo mais de um dia pro outro. E na radiologia não foi diferente.

Você entende as principais indicações de exames de imagem na COVID-19? Sabe quando e qual indicar? Sabe interpretar seus achados? É isso que vamos revisar!

Quando os métodos de imagem estão indicados?

A maior parte das sociedades médicas não recomenda o uso de métodos de imagem para rastreamento ou como primeira linha de diagnóstico de pacientes com suspeita clínica de COVID-19. O diagnóstico da COVID-19 deve se pautar em informações clinicoepidemiológicas associadas a exames laboratoriais (RT-PCR e/ou sorologia).

O Colégio Americano de Radiologia (ACR) e o CDC (Centers for Disease Control) indicam a tomografia computadorizada de tórax apenas para pacientes sintomáticos e hospitalizados e a radiografia de tórax portátil em casos específicos, como pacientes internados que precisam de acompanhamento por imagem da extensão do dano pulmonar

A Sociedade de Radiologia Torácica norte-americana, em conjunto com a Sociedade Americana de Radiologia de Emergência, também não recomendam o uso rotineiro da tomografia de tórax para rastreamento de pacientes com suspeita de COVID-19, reservando-a para avaliação de pacientes com COVID-19 confirmada por testes laboratoriais e suspeita de complicações (tromboembolismo pulmonar e derrame pleural, por exemplo).

A recomendação da Fleischner Society (composta por médicos radiologistas, pneumologistas, patologistas e cirurgiões de diversos países) é realizar a tomografia computadorizada de tórax para pacientes com sintomas moderados ou graves, para aqueles com piora do estado respiratório e para pacientes curados da doença, caso apresentem posteriormente hipoxemia ou perda funcional.

O mais importante e que é consensual e reforçado por todas as sociedades é que uma tomografia ou a radiografia de tórax normais não excluem o diagnóstico de COVID-19 e que um exame alterado, mesmo com achados típicos, não confirma a suspeita clínica. 

E o que eu vou ver na radiografia de tórax? Ela me ajuda?

A radiografia de tórax é o exame mais simples, prático e barato de ser realizado em pacientes com suspeita de COVID-19. Ou seja, ajuda MUITO! Além disso, a portabilidade do método é muito importante principalmente em pacientes graves e sem condições de transporte e em situações específicas, como em hospitais de campanha. 

A radiografia de tórax também tem dose de radiação muito menor que da tomografia podendo ser repetida com uma maior frequência para monitoração da progressão da doença, avaliação de tubos, sondas e cateteres, bem como avaliação de algumas complicações como pneumotórax, pneumomediastino e enfisema subcutâneo.

Apesar de todas estas vantagens incríveis, a radiografia de tórax apresenta uma baixa sensibilidade na avaliação de pacientes com suspeita clínica de COVID-19, variando de 30–69%. Isso significa que muitos exames são normais, mesmo havendo alterações parenquimatosas, principalmente em formas leves da doença. 

Nos exames alterados, os principais achados de imagem são consolidações e opacidades alveolares de predomínio basal e periférico

Radiografia de tórax em paciente com COVID-19.
Radiografia de tórax em paciente com COVID-19. Fonte: Chest x-ray in the COVID-19 pandemic: Radiologists’ real-world reader performance

E a tomografia computadorizada (TC)? 

Nos pacientes com suspeita de COVID-19 em que haja indicação de uma avaliação por imagem, a tomografia de tórax é, sem dúvidas, o método de escolha. Apresenta sensibilidade bastante alta, de cerca de 94%, especificidade de 37% para o diagnóstico da doença. Além disso, permite diagnóstico diferencial com outras alterações pulmonares como edema pulmonar, tuberculose, pneumonias bacterianas, entre outras.

As manifestações tomográficas da COVID-19 foram divididas por um consenso em achados típicos (achados que são mais específicos para a COVID-19), indeterminados (achados que são vistos com frequência na COVID-19, mas que também são vistos em outras condições infecciosas e não infecciosas) e atípicos (achados que não são comumente observados na COVID-19).

Achados típicos

  • Opacidades em vidro fosco com ou sem consolidações que apresentam distribuição periférica e bilateral, com predomínio  nos campos pulmonares posteriores e nos lobos inferiores. 
  • Opacidades em vidro fosco com morfologia arredondada.
Manifestações tomográficas típicas da COVID-19.
Manifestações tomográficas típicas da COVID-19. Fonte: Radiological Society of North America Expert Consensus Document on Reporting Chest CT Findings Related to COVID-19: Endorsed by the Society of Thoracic Radiology, the American College of Radiology, and RSNA.

Achados indeterminados

  • Opacidades em vidro fosco difusas ou peri-hilares que não sejam arredondadas ou periféricas (achados típicos).
  • Opacidades em vidro fosco muito pequenas ou muito raras, que não sejam arredondadas ou periféricas (achados típicos).
 Achados tomográficos indeterminados para COVID-19 - vidro fosco difuso, sem predomínio periférico ou morfologia arredondada.
Achados tomográficos indeterminados para COVID-19 – vidro fosco difuso, sem predomínio periférico ou morfologia arredondada. Fonte: Radiological Society of North America Expert Consensus Document on Reporting Chest CT Findings Related to COVID-19: Endorsed by the Society of Thoracic Radiology, the American College of Radiology, and RSNA.

Achados atípicos

  • Consolidações pulmonares isoladas e unilaterais.
  • Nódulos e micronódulos.
  • Cavidades aéreas.
  • Derrame pleural com espessamento septal liso, sem outros achados típicos.
Achados atípicos de covid-19
Achados tomográficos atípicos para COVID-19 — nódulos e micronódulos pulmonares e cavidade. Fonte: Radiological Society of North America Expert Consensus Document on Reporting Chest CT Findings Related to COVID-19: Endorsed by the Society of Thoracic Radiology, the American College of Radiology, and RSNA.

Os achados atípicos geralmente vão apontar para um diagnóstico alternativo à COVID-19 enquanto achados típicos aumentam muito a suspeita diagnóstica.

Lembre-se que uma tomografia normal não exclui o diagnóstico de COVID-19, principalmente nas primeiras 24-48h do início dos sintomas.

E aquela porcentagem de acometimento pulmonar? 

Vários artigos têm mencionado o papel da radiografia e da tomografia para quantificar a extensão do comprometimento pulmonar ou da área normal de parênquima pulmonar, buscando correlacionar esses achados com o desfecho clínico. 

Apesar de alguns softwares de inteligência artificial estarem disponíveis, a maioria esmagadora da avaliação da extensão é feita de forma visual, totalmente subjetiva, e com grande variabilidade intraobservador e interobservador. 

Por conta desta grande variabilidade, a maioria dos grandes serviços de radiologia têm quantificado o comprometimento parenquimatoso em faixas de extensão: leve (< 25% de parênquima pulmonar acometido), moderada (entre 25–50% de parênquima acometido) e acentuada (> 50% de parênquima acometido).

A quantificação da extensão ajuda? Ajuda! Principalmente para ter um parâmetro de comparação na avaliação evolutiva, mas lembre-se que a avaliação clínica do paciente vai ser soberana! Observamos com frequência pacientes com a mesma porcentagem de acometimento pulmonar, mas com quadros clínicos dramaticamente diferentes!

É isso!

É isso, pessoal! Espero que este texto tenha sido útil para você, seja na linha de frente do combate à pandemia, seja estudando para a prova de residência. Lembre-se que a COVID-19 é uma doença nova e o conhecimento tem evoluído muito rapidamente. Estude sempre! 

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Até a próxima.

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LuisaLeitão

Luisa Leitão

Mineira, millennial e radiologista fanática. Formou-se em Radiologia pelo HCFMUSP na turma 2017-2020 e realizou fellow em Radiologia Torácica e Abdominal em 2020-2021 no mesmo instituto, além de ter sido preceptora da residência de Radiologia por 1 ano e meio. Apaixonada por pão de queijo, café e ensinar radiologia.