Criptorquidia e a importância de seu diagnóstico na pediatria

Fala, pessoal, tudo bem? Hoje, vamos discutir um tema que, provavelmente, muitos de vocês já ouviram falar – e se não ouviram, algum dia na prática clínica vocês se depararão com algo relacionado à criptorquidia. 

É um tema de bastante importância, uma vez que conhecendo-o, podemos realizar o diagnóstico precoce em tempo hábil e proceder com as medidas terapêuticas pertinentes à criptorquidia ou seus sinônimos: testículos não descidos ou ausência de um ou dos dois testículos na bolsa testicular (saco escrotal).

Já que vamos conversar sobre as gônadas masculinas, aproveita e dá uma conferida neste post sobre a torção testicular. Vamos lá?

O que é criptorquidia?

A criptorquidia, por definição, sugere um testículo oculto: um testículo que não está dentro da bolsa escrotal e não desce espontaneamente para o escroto aos quatro meses de idade (ou idade corrigida para bebês prematuros). Os testículos criptorquídicos podem estar ausentes ou não descidos. 

Um testículo ausente pode ocorrer devido à agenesia ou atrofia secundária ao comprometimento vascular intrauterino. Quando ausentes bilateralmente, definem-se como anorquia. 

Os verdadeiros testículos que não desceram param abruptamente ao longo de seu caminho normal de descida até o escroto. Eles podem permanecer na cavidade abdominal ou podem ser palpáveis ​​no canal inguinal (intracanalicular). 

E quanto ao que se define de testículos retráteis, são normalmente os testículos que estão fora da bolsa escrotal, porém podem ser colocados nela com facilidade. 

Por que a criptorquidia ocorre?

Os mecanismos responsáveis​ pela descida testicular normal não são bem compreendidos, porém descreve-se na literatura que ela pode resultar de diversos fatores ambientais durante a gestação, bem como da interação entre componentes mecânicos, hormonais (envolvendo os neurotransmissores) e genéticos. 

Assim, a patogênese dos testículos não descidos se dá quando há alterações em qualquer um desses fatores que contribuem para a descida testicular normal.

E quanto à epidemiologia e fatores de risco para criptorquidia?

Entre 2 e 5% dos bebês nascidos a termo e aproximadamente 30% dos bebês prematuros do sexo masculino nascem com um testículo que não desceu – uma vez que a descida completa se dá por volta da 35ª semana de idade gestacional. Porém, a maioria (aproximadamente 70%) desce espontaneamente, de modo que, por volta de um ano de idade, a prevalência é de aproximadamente 1%, que é semelhante à dos adultos.

Os fatores de risco incluem prematuridade, ser pequeno para a idade gestacional ao nascer e peso ao nascer <2,5 kg. A exposição pré-natal a produtos químicos desreguladores endócrinos (por exemplo, pesticidas) também foi associada.

A criptorquidia é sempre uma condição isolada?

A criptorquidia geralmente é um achado isolado. No entanto, pode ocorrer em associação com distúrbios endócrinos, síndromes genéticas e anormalidades morfológicas, principalmente se o criptorquidismo for bilateral. 

As principais complicações associadas são: defeitos da parede umbilical (Síndrome de Prune-belly); mielomeningocele; paralisia cerebral; distúrbios de diferenciação sexual (com maior probabilidade se houver uma hipospádia associada – abertura anormal da uretra em um local por baixo do pênis ao invés de na região central da glande); Síndrome Klinefelter, Prader-Willi etc.

Como proceder em relação à abordagem diagnóstica? 

Vocês já sabem a resposta, certo? Anamnese e exame físico são os pilares diagnósticos iniciais de qualquer condição clínica. Assim, o que devemos pesquisar e dar ênfase em um paciente com criptorquidia?

Na história clínica, deve-se buscar por:

• antecedente de cirurgia na região inguinal (criptorquidia iatrogênica); 
• saber se os testículos estavam ou não na bolsa escrotal no período neonatal; 
• história familiar de mortes inexplicáveis;
• alterações no desenvolvimento puberal ou infertilidade; 
• exposição materna a androgênios na gravidez. 

Ao exame clínico, na ausência do testículo na bolsa, deve-se palpar a região inguinal, crural e perineal na tentativa de se identificar o testículo – pode-se usar um gel lubrificante para diminuir o atrito também. 

Caso consigamos deslocar o testículo para a bolsa, e ao ser deslocado permaneça dentro dela, sem retração, pensa-se em testículo retrátil. Caso não, pensa-se em um testículo criptorquídico ou ectópico. Deve avaliar também as características da bolsa escrotal – se hipotrófica ou atrófica, fala também muito a favor desta condição. 

Se após avaliação especializada, por profissional experiente, o testículo não for identificado e anorquia descartada, indica-se a laparoscopia – diagnóstica e terapêutica. Outros exames como ultrassonografia, tomografia e ressonância magnética podem até ser utilizados, mas não são bons para identificar testículos intra-abdominais, sendo úteis naqueles localizados na região inguinal.

Eis que chegamos ao tratamento: existe consenso?

A maioria dos testículos que não desceu ao nascer completa sua descida nos primeiros quatro meses de vida. Se eles não desceram aos quatro meses de idade, é improvável que desçam e geralmente requerem manipulação cirúrgica.

Algumas referências citam que o melhor momento para realizar o reparo cirúrgico seria entre 9-18 meses, idealmente no primeiro ano de vida.

O tratamento padrão é a correção cirúrgica, aberta ou por videolaparoscopia, nos casos de testículos impalpáveis.

Se hérnia inguinal associada, corrige-se a hérnia e, no mesmo ato, a criptorquidia. 

A orquidopexia aberta (fixação do testículo na bolsa escrotal) está reservada para os casos em que o testículo seja palpável, valendo para os casos tanto unilaterais quanto bilaterais. 

A indicação da terapêutica hormonal para criptorquidia não encontra unanimidade entre os diversos autores, existindo uma tendência favorável em trabalhos realizados por endocrinologistas. Já os cirurgiões são, de uma maneira geral, mais céticos em relação a essa forma de tratamento, dando preferência à cirurgia e reservando a abordagem hormonal para casos selecionados.

Quais são as consequências da criptorquidia?

As complicações e sequelas potenciais de testículos não descidos incluem hérnia inguinal, aumento do risco de torção testicular e trauma testicular, subfertilidade (ou até infertilidade) e transformação maligna (risco de 2-8x maior).

Fica a dica!

O reconhecimento imediato de testículos ectópicos e realmente não descidos pelo médico de cuidados primários e o encaminhamento oportuno para tratamento minimizam o risco de desenvolvimento de complicações e sequelas, que podem influenciar diretamente na qualidade de vida futura dos pequenos.

Então, fiquem ligados e acompanhem por aqui que sempre traremos alguns temas da pediatria para não deixar ninguém em aperto na hora de avaliar esses pequenos!

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