Diagnóstico da VPPB: tudo que você precisa saber

Para melhorar seus atendimentos no plantão, um dos temas que você precisa estudar e compreender é o diagnóstico da VPPB (vertigem posicional paroxística benigna). Por ser um distúrbio que se divide em mais de um tipo, os sintomas devem ser identificados para prosseguir com um diagnóstico preciso. 

Se você ainda não dominou a parte básica desse assunto, não se preocupe! Temos publicações sobre a definição e o tratamento da vertigem posicional paroxística benigna. Basta ler para ficar craque nos atendimentos, realizando um ótimo trabalho a partir do diagnóstico da VPPB. 

O que você precisa saber sobre a VPPB?

A queixa primária de tontura é responsável por um número significativo de consultas clínicas no Brasil por ano. Cerca de metade dos pacientes com vertigem recebe o diagnóstico de vertigem posicional paroxística benigna. Antes de nos aprofundarmos no assunto, é bom reforçarmos alguns pontos importantes: 

• a vertigem é definida pela sensação ilusória de movimento de si ou do ambiente na ausência de movimentação verdadeira;
• a vertigem posicional causa uma sensação de rotação ocasionada por mudanças na posição da cabeça em relação à gravidade;
• a VPPB é definida como um distúrbio do ouvido interno caracterizado por episódios repetidos de vertigem posicional.

A vertigem posicional paroxística benigna é dividida em cinco tipos: do canal posterior, anterior, horizontal, torcional pura e subjetiva. Saber reconhecê-los é importante porque requer uma manobra terapêutica diferente. 

Manifestações clínicas 

A clínica é a parte inicial para o diagnóstico da VPPB em qualquer paciente. Na vertigem posicional paroxística benigna, encontram-se algumas manifestações bem típicas:

• episódios recorrentes de vertigem que duram um minuto ou menos; 
• episódios frequentemente provocados por atividades cotidianas; 
• vertigem provocada por tipos específicos de movimentos da cabeça, como olhar para cima em pé ou sentado, deitar ou levantar da cama e rolar na cama;
• vertigem associada a náuseas e vômitos; 
• paciente não costuma apresentar perda auditiva; 
• episódios repetem-se periodicamente por semanas a meses sem terapia. 

Diagnóstico da VPPB

O diagnóstico inclui crises recorrentes de vertigem provocadas por mudanças de posição (um dos sintomas de vertigem posicional paroxística benigna). Além disso, verifica-se o nistagmo de posicionamento característico ocasionado por cada manobra de posicionamento de acordo com o subtipo e a orelha afetada. 

A observação do nistagmo durante uma manobra de provocação solidifica o diagnóstico da VPPB. Então, esteja atento a esse ponto! Agora, vamos aos dois principais tipos de VPPB: a do canal posterior e a do canal horizontal. Os demais tipos são menos comuns e não apresentam testes diagnósticos específicos.

Canal posterior 

A VPPB do canal posterior é o tipo mais comum. O método para confirmação diagnóstica e padrão-ouro é a manobra de Dix-Hallpike. O passo a passo está descrito abaixo. 

• A manobra começa com o paciente na posição sentada e ereta, com o examinador em pé, ao lado;
• O examinador deve estender e virar o pescoço do paciente para o lado, sempre o instruindo a manter os olhos abertos;
• Feito isso, ele coloca o paciente em decúbito dorsal rapidamente, de modo que a cabeça fique pendurada na beirada da cama.
• O examinador mantém o paciente nessa posição até 30 segundos, se não ocorrer nistagmo. Depois, ele recoloca o paciente na posição vertical e observa por mais 30 segundos para nistagmo. 

Se o resultado inicial para o lado realizado primeiro for negativo, a manobra deve ser repetida para o outro lado. O nistagmo produzido pela manobra de Dix-Hallpike apresenta duas características diagnósticas importantes. Primeiro, há um período de latência (de 5 a 30 segundos) entre a conclusão da manobra e o início da vertigem rotacional subjetiva e do nistagmo objetivo. 

Em segundo lugar, o nistagmo e a vertigem subjetiva provocada aumentam, mas desaparecem em 60 segundos, a partir do início do nistagmo. Testes adicionais não são indicados com VPPB típica do canal posterior, pois os achados costumam ser normais.

Canal horizontal 

A vertigem paroxística benigna do canal horizontal é o segundo tipo mais comum. Diferentemente da VPPB do canal posterior, provocada ao entrar ou sair da cama, esse tipo é ocasionado pela rotação da cabeça na posição deitada, principalmente. 

Nesse caso, o nistagmo vai acontecer por conta de um giro lateral da cabeça na posição supina, conhecido como head-roll ou log-roll test. 

Diagnósticos diferenciais da vertigem posicional paroxística benigna 

A hipotensão postural pode ser confundida com VPPB, já que ambas provocam tontura por uma mudança de posição. A grande diferença é que pacientes com hipotensão ortostática podem descrever sensação pré-síncope em vez de vertigem. 

Além disso, a pré-síncope ortostática não é induzida por rolar ou deitar na cama, enquanto a maioria dos pacientes com VPPB fala que essas posições causam tontura. 

Os distúrbios otológicos também podem ser confundidos com a VPPB. Na VPPB, acontecem episódios rápidos e discretos de vertigem posicional breve, sem perda auditiva associada. 

Outros distúrbios otológicos que causam vertigem podem ser diferenciados pelas características clínicas, como padrão temporal e presença ou ausência de perda auditiva. 

Por fim, uma das principais questões enfrentadas pelos médicos que tentam diagnosticar a etiologia da vertigem é a diferenciação entre as causas periféricas da vertigem e as causas da vertigem no sistema nervoso central. Entre as principais causas centrais de vertigem que devem ser diferenciadas da VPPB, estão: 

• enxaqueca vestibular; 
• acidente vascular cerebral de tronco encefálico e cerebelar;
• ataques isquêmicos transitórios;
• tumores ou distúrbios intracranianos, como a esclerose múltipla. 

Em tais circunstâncias, mudança de direção do nistagmo sem alterações na posição da cabeça, nistagmo de fixação do olhar, nistagmo de mudança de direção ou nistagmo basal se manifestando sem manobras provocativas são achados que sugerem fortemente uma causa neurológica para vertigem em vez de uma causa periférica. 

Apesar de benigna, a vertigem posicional paroxística benigna traz grandes impactos socioeconômicos, como a incapacidade de cumprir as responsabilidades familiares e profissionais. Logo, o diagnóstico da VPPB é um grande diferencial que beneficia a qualidade de vida do paciente. 

Continue estudando com a gente!

Depois de todas essas informações sobre o diagnóstico da VPPB, lembre-se de que uma anamnese muito bem feita e um exame físico minucioso são importantes para manejar qualquer paciente, independentemente da queixa. 

Se você quer colocar os conhecimentos em prática, melhorando seu atendimento, venha fazer parte da turma do PSMedway! Nosso curso de Medicina de Emergência é o que você precisa para se sentir mais seguro e enfrentar os desafios do plantão!