A diverticulite aguda é uma causa muito comum de abdome agudo. Esse assunto costuma aparecer nas provas de Clínica, Cirurgia e Prática Médica. Portanto, você não pode deixar passar na preparação.
Antes de falarmos sobre a diverticulite propriamente dita, precisamos falar sobre a doença diverticular dos cólons. Portanto, conheça algumas definições a respeito da diverticulite aguda:
Uma dúvida muito comum é: qual é a faixa etária mais comum acometida pela doença diverticular? Os idosos (mais de 60 anos) são os mais atingidos.
Todos os pacientes com diverticulose terão diverticulite? No geral, de 4% a 15% dos pacientes desenvolvem diverticulite. A maioria é homem, mas estudos recentes demonstram que a porcentagem entre homens e mulheres é cada vez mais próxima.
Você se lembra da anatomia? A parede colônica tem alguns pontos de “fraqueza”, que são justamente onde os vasa-recta penetram na camada circular do cólon. Os divertículos se formam nesses pontos.
Lembra daquela história de divertículos falsos ou verdadeiros? Aqui eles são considerados falsos, pois a mucosa e a submucosa estão cobertas apenas pela serosa.
Dessa forma, o aumento de pressão intraluminal predispõe a formação deles. Esse aumento pode ocorrer por disfunção de motilidade, como na constipação intestinal, por exemplo.
O ponto principal para o processo é que ocorrem micro ou macroperfurações na parede do divertículo. Antes, acreditava-se que a causa das perfurações eram obstruções por fecalitos, mas, com o tempo, viram que não era tão comum assim.
A erosão da parede do divertículo ocorre tanto por aumento da pressão intraluminal colônica quanto por partículas dos próprios alimentos. Geralmente, causa uma perfuração pequena. A própria gordura pericólica e o mesentério conseguem isolar o processo, fazendo uma inflamação localizada.
Ainda assim, há riscos de complicação, pois pode ocorrer formação de abscesso, inclusive com ruptura, podendo causar peritonite localizada ou generalizada.
Como era de esperar, dor abdominal é o mais comum, sobretudo, do lado esquerdo, pois o sigmoide é um dos locais mais acometidos. De modo usual, é constante, ou seja, muitos pacientes relatam dor semelhante previamente. Observe os seguintes pontos:
Você sabe quais são os sintomas da diverticulite? Ela pode se manifestar de diversas formas. Conheça as principais complicações agudas que podem surgir nos pacientes:
Quando falamos em perfuração, temos que saber sobre a classificação de Hinchey. Confira abaixo:
No que tange os achados laboratoriais, não temos nada muito específico. Pode ocorrer elevação de PCR e leucocitose pelo quadro inflamatório. Além disso, a urina 1 pode ter piúria pela inflamação adjacente, mas se tiver urocultura positiva com flora colônica, pense na possibilidade de fístula colovesical.
Nesse caso, o exame de escolha é a tomografia computadorizada de abdome com contraste. Ela tem sensibilidade de 94% e especificidade de 99%. Além de fazer o diagnóstico, já é possível dizer se existem complicações.
Se não tiver TC de abdome disponível, a ultrassonografia do abdome costuma ajudar. Quando realizada adequadamente, em aparelhos de alta resolução, pode ter sensibilidade de especificidade semelhante à tomografia.
É válido salientar que nem todos os pacientes devem ser internados. O tratamento deve ser hospitalar sempre que presenciar casos de diverticulite complicada. Nos casos de diverticulite não complicada, interne pacientes com:
O tratamento ambulatorial da diverculite aguda deve ser feito entre sete e dez dias, cobrindo gram-negativos e anaeróbios, principalmente Escherichia coli e Bacteroides fragillis:
No tocante à dieta, não há orientação específica para os pacientes com diverticulite aguda não complicada. Se esses pacientes não apresentarem piora clínica, não é preciso repetir imagem.
Como são pacientes mais graves, iniciar antibioticoterapia endovenosa o mais rápido possível, com tratamento empírico. A duração do tratamento varia, mas, em geral, dura de 10 a 14 dias. Algumas opções são:
Além da antibioticoterapia, não esqueça de garantir a estabilidade hemodinâmica, com hidratação endovenosa, com ringer lactato ou soro fisiológico 0,9%.
Se não existir melhora após dois ou três dias de antibioticoterapia, repita a imagem para avaliar novas complicações. Complementarmente, em caso de abscessos maiores ou iguais a 4 cm, é possível realizar drenagem percutânea guiada por USG ou TC para auxiliar no tratamento clínico.
O tratamento cirúrgico é reservado para alguns casos de diverticulite aguda complicada. Porém, vale tomar cuidado, pois microperfurações ou perfurações Hinchey 1 ou 2 podem ser tratadas clinicamente. Já nas perfurações Hinchey 3 ou 4, há necessidade de abordagem cirúrgica.
Em pacientes com Hinchey 4 (peritonite fecal generalizada), geralmente, é realizada a cirurgia de Hartmann (ressecção do segmento colônico, com realização de colostomia e fechamento do reto. Apenas em um segundo momento, é realizada a anastomose). Isso é feito, pois o risco de deiscência de uma anastomose primária no momento inicial é muito alto.
Em pacientes hemodinamicamente instáveis, com múltiplas comorbidades e risco cirúrgico muito elevado, é possível realizar cirurgia de controle de danos, a partir da qual se realiza lavagem da cavidade peritoneal. Em um primeiro momento, apenas no “second look”, é realizada a ressecção colônica e o fechamento da parede abdominal.
Entretanto, nem sempre a cirurgia tem que ser de urgência. Pode ser feita de forma eletiva naqueles pacientes com diverticulite recorrente, com comprometimento de qualidade de vida ou risco de desenvolver complicações graves (como imunossuprimidos).
Sempre descarte o câncer colorretal nesses pacientes. Solicite colonoscopia após seis ou oito semanas do quadro agudo, quando a inflamação já reduziu.
Isso depende muito das complicações e das comorbidades. Quanto há diverticulite aguda não complicada, o tratamento clínico conservador é bem-sucedido entre 70% a 100% dos casos.
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Nascida em Ourinhos, interior de São Paulo em 1992. Formada em medicina em 2018, pela Pontifícia Universidade Católica de Campinas. Residência em Clínica Médica na Universidade Estadual de Campinas.