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Diverticulite aguda: conheça uma das causas de abdome agudo

E aí, gente, tudo certo? Hoje vamos falar sobre a diverticulite aguda, uma causa muito comum de abdome agudo, e que costuma aparecer nas provas de Clínica, Cirurgia e também na de Prática Médica. Portanto, esse é um assunto que vocês não podem perder!

Antes de falarmos sobre a diverticulite propriamente dita, precisamos falar sobre a doença diverticular dos cólons.

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Algumas definições a respeito da diverticulite aguda

  • Divertículos são protrusões da parede colônica. Quem tem divertículos tem diverticulose, e isso pode ser sintomático ou não.
  • Doença diverticular: diverticulose clinicamente significante, com sangramento, inflamação, colite segmentar ou doença diverticular sintomática não complicada.
  • Diverticulite: inflamação dos divertículos, podendo ser aguda, crônica, complicada ou não complicada.
  • Doença diverticular sintomática não complicada: dor abdominal persistente na ausência de alterações macroscópicas de diverticulite ou colite.

Certo, entenderam essas pequenas diferenças das denominações? Então, vamos lá…

Epidemiologia

Primeiramente, podemos dizer que uma dúvida muito comum é: qual a faixa etária mais comum acometida? Sendo assim, responde-se que os idosos (mais de 60 anos) são, nesse caso, os mais atingidos.

E todos os pacientes com diverticulose terão diverticulite? Bem, não. No geral, 4 a 15% desses pacientes desenvolvem diverticulite. E a maioria é homem, mas estudos recentes têm demonstrado que a porcentagem entre homens e mulheres é cada vez mais próxima.

Quais são os fatores de risco da diverticulite aguda?

  • Relacionados à dieta: rica em carne vermelha, pobre em fibras. Esse tipo de dieta predispõe a constipação intestinal, que também é considerada como fator de risco;
  • IMC > ou igual a 25;
  • Tabagismo acima de 40 anos-maço;
  • Ausência de atividade física;
  • Medicações como AINES ou opióides aumentam o risco de sangramento e da diverticulite. Mas, por outro lado, as estatinas parecem ser fatores protetores, assim como níveis elevados de vitamina D, que parecem reduzir o risco de internação por diverticulite.

Como os divertículos se formam?

Vocês se lembram da anatomia aqui? A parede colônica tem alguns pontos de “fraqueza”, que são justamente onde os vasa-recta penetram na camada circular do cólon. São nesses pontos que os divertículos acabam se formando.

E se lembram daquela história de divertículos falsos ou verdadeiros? Aqui eles são considerados falsos, pois a mucosa e a submucosa estão cobertas apenas pela serosa. Dessa forma, o aumento de pressão intraluminal acaba predispondo a formação deles. E esse aumento pode ocorrer por disfunção de motilidade, como acontece, por exemplo, na constipação intestinal.

Como ocorre a diverticulite aguda?

O ponto principal para o processo é que ocorrem micro ou macro perfurações na parede do divertículo.  Antes, acreditava-se que a causa das perfurações eram obstruções por fecalitos, mas com o tempo viram que não era tão comum assim. A erosão da parede do divertículo ocorre tanto por aumento da pressão intra-luminal colônica quanto por partículas dos próprios alimentos.

Geralmente, causam uma perfuração pequena, e a própria gordura pericólica e o mesentério conseguem isolar o processo, fazendo uma inflamação localizada.

Mas, ainda assim, há riscos de complicação, pois pode ocorrer formação de abscesso, inclusive com ruptura, podendo causar peritonite localizada ou generalizada. 

Quadro clínico

Como era de se esperar, dor abdominal é o mais comum, sobretudo do lado esquerdo, pois o sigmoide é um dos locais mais acometidos. De modo usual, é constante, ou seja, muitos dos pacientes vão relatar dor semelhante previamente. Observe os seguintes pontos: 

  • náuseas e vômitos em 20 a 60% dos pacientes;
  • febre baixa;
  • massa palpável pode indicar inflamação pericólica ou abscesso peri diverticular;
  • história de alteração de hábito intestinal: constipação em 50% e diarreia em 20 a 25% dos casos;
  • 10 a 15% podem ter sintomas urinários, com urgência ou dor suprapúbica, por inflamação local por contiguidade;
  • caso haja instabilidade hemodinâmica e hipotensão, aí devemos pensar em ruptura com peritonite.

Complicações agudas

As complicações agudas estão descritas a seguir:

  • abscesso local: ocorre em 17% dos pacientes internados por diverticulite;
  • obstrução intestinal, mas aqui é mais comum suboclusão do que obstrução total;
  • formação de fístulas: colovesical (desconfiar se pneumatúria, fecalúria ou disúria) ou colovaginal;
  • perfuração: causada por ruptura do abscesso para cavidade peritoneal.

Aqui, quando falamos em perfuração, temos que saber sobre a classificação de Hinchey, lembram-se dela?

  • Hinchey 1: abscesso pericólico ou mesentérico
  • Hinchey 2: abscesso pélvico;
  • Hinchey 3: peritonite purulenta generalizada;
  • Hinchey 4: peritonite fecal generalizada.

Achados laboratoriais

No que tange os achados laboratoriais, não temos nada muito específico. Pode ocorrer elevação de PCR e leucocitose pelo quadro inflamatório.

Além disso, a urina 1 pode ter piúria pela inflamação adjacente, mas se tiver urocultura positiva com flora colônica, devemos pensar na possibilidade de fístula colovesical.

Que exame de imagem devemos solicitar?

Cuidado, pois muitos tendem a pensar em colonoscopia. No entanto, na diverticulite aguda ela não é indicada!

Nesse caso, o exame de escolha é a tomografia computadorizada de abdome com contraste! Tem sensibilidade de 94% e especificidade de 99%. Ah, e além de fazer o diagnóstico, já é possível dizer se existem complicações.  

diverticulite aguda imagem ilustrativa
Figura 2: diverticulite complicada com abscesso peri-diverticular, com componente gasoso mostrado na seta. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-acute-diverticulitis-in-adults

Se não tivermos TC de abdome disponível, a ultrassonografia do abdome costuma ajudar também. Quando realizado adequadamente, em aparelhos de alta resolução, pode ter sensibilidade de especificidade semelhante à tomografia.

Tratamento da diverticulite aguda

É válido salientar que nem todos devem ser internados. Sendo assim, o tratamento deve ser hospitalar sempre que presenciarmos casos de diverticulite complicada.

Nos casos de diverticulite não complicada, devemos internar pacientes com:

  • sinais de sepse;
  • microperfurações; formação de flegmão;
  • imunossupressão: diabético mal controlado, doente renal crônico em uso de corticoide, uso de outros imunossupressores, HIV, linfomas;
  • febre alta maior que 39 graus;
  • leucocitose;
  • sinais de peritonite (mesmo que TC não tenha demonstrado complicações);
  • idade maior que 70 anos;
  • impossibilidade de realizar tratamento via oral;
  • falha de tratamento prévio.

Como realizar o tratamento ambulatorial?

Deve ser feito por 7 a 10 dias, cobrindo gram-negativos e anaeróbios, principalmente Escherichia coli e Bacteroides fragillis.

  • ciprofloxacino 500 mg 12/12 hras VO + metronidazol 500 mg 8/8 hras VO;
  • levofloxacino 750 mg/dia + metronidazol 500 mg VO 8/8 horas;
  • sulfametoxazol + trimetoprima (800/160mg) 12/12 horas + metronidazol 500 mg VO 8/8 horas;
  • amoxicilina + clavulanato (875 mg/125 mg) VO 8/8 horas;
  • se intolerância a metronidazol e beta-lactamicos, podemos usar moxifloxacino 400 mg ao dia.

No tocante à dieta, não há orientação específica para esses pacientes com diverticulite aguda não complicada.

Se esses pacientes não apresentarem piora clínica, não é preciso repetir imagem.

Tratamento hospitalar

Como são pacientes mais graves, devemos iniciar antibioticoterapia endovenosa o mais rápido possível, com tratamento empírico. A duração do tratamento varia mas, em geral, de 10 a 14 dias. Algumas opções são:

  • Piperacilina + tazobactam 3,5g, EV, 6 em 6 horas;
  • Meropenem 1g EV de 8 em 8 horas;
  • Cefazolina 1-2g EV 8 e 8 horas + Metronidazol 500 mg EV 8/8 horas;
  • Ceftriaxona 2g/dia EV + Metronidazol 500 mg EV 8/8 horas;
  • Ciprofloxacino 400 mg EV 12/12 horas + Metronidazol 500 mg EV 8/8 horas.

Além da antibioticoterapia, não podemos nos esquecer de garantir a estabilidade hemodinâmica, com hidratação endovenosa, seja com ringer lactato ou soro fisiológico 0,9%,

Se não existir melhora após 2 ou 3 dias de antibioticoterapia, devemos repetir a imagem para avaliar novas complicações. Complementarmente, em caso de abscessos maiores ou iguais a 4cm, podemos realizar drenagem percutânea guiada por USG ou TC  para auxiliar no tratamento clínico. 

Quando é necessário o tratamento cirúrgico? 

O tratamento cirúrgico é reservado para alguns casos de diverticulite aguda complicada. Mas cuidado, pois microperfurações ou perfurações Hinchey 1 ou 2 podem ser tratadas clinicamente. Já nas perfurações Hinchey 3 ou 4, há necessidade de abordagem cirúrgica.

Em pacientes com Hinchey 4 (peritonite fecal generalizada), geralmente, é realizada a cirurgia de Hartmann (ressecção do segmento colônico, com realização de colostomia e fechamento do reto, e apenas num segundo momento é realizada a anastomose). Isso é feito pois o risco de deiscência de uma anastomose primária no momento inicial é muito alto.

Em pacientes hemodinamicamente instáveis, com múltiplas comorbidades e risco cirúrgico muito elevado, podemos realizar cirurgia de controle de danos, a partir da qual realizamos lavagem da cavidade peritoneal, num primeiro momento, a apenas no “second look” é realizada a ressecção colônica e fechamento da parede abdominal. Deem uma olhadinha na figura para ficar mais fácil de entender:

Entretanto, nem sempre a cirurgia tem que ser de urgência. Pode ser feita de forma eletiva naqueles pacientes com diverticulite recorrente, com comprometimento de qualidade de vida ou naqueles com risco de desenvolverem complicações graves (como imunossuprimidos).

Segmento: nunca se esqueça da colonoscopia! 

Devemos sempre descartar o câncer colorretal nesses pacientes! E é agora que devemos solicitar colonoscopia, mas após 6 a 8 semanas do quadro agudo, quando a inflamação já se reduziu.

Índice de mortalidade da diverticulite aguda

Isso depende muito das complicações e das comorbidades. 

Quanto à diverticulite aguda não complicada, o tratamento clínico conservador é bem sucedido em 70 a 100% dos casos, e a mortalidade é insignificante! 

Sobre diverticulite aguda, é isso!

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Referências

1)  John H Pemberton, MD. Acute colonic diverticulitis: Surgical management. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/acute-colonic-diverticulitis-surgical-management. Abril de 2021. Acesso em 05 de outubro de 2021.     

2)  John H Pemberton, MD. Colonic diverticulosis and diverticular disease: Epidemiology, risk factors, and pathogenesis. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/colonic-diverticulosis-and-diverticular-disease-epidemiology-risk-factors-and-pathogenesis.  Abril de 2021. Acesso em 05 de outubro de 2021.3) John H Pemberton, MD. Clinical manifestations and diagnosis of acute diverticulitis in adults. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-acute-diverticulitis-in-adults. Abril de 2021. Acesso em 05 de outubro de 2021.

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IsabellaSilvestre Ignarro

Isabella Silvestre Ignarro

Nascida em Ourinhos, interior de São Paulo em 1992. Formada em medicina em 2018, pela Pontifícia Universidade Católica de Campinas. Atualmente residente do segundo ano de Clínica Médica na Universidade Estadual de Campinas.