Abdome agudo perfurativo: tudo que você precisa saber

O que é abdome agudo perfurativo?

Abdome agudo perfurativo é uma síndrome que ocorre em virtude de perfurações de vísceras ocas do trato gastrointestinal, como estômago e intestino. 

Comumente ela é identificada como um quadro álgico, de início súbito, localização difusa e que pode ou não estar associado a sinais de septicemia e/ou choque. 

É uma síndrome dolorosa abdominal grave de natureza não traumática e com caráter de urgência.

Quais as causas do abdome agudo perfurativo?

As causas do abdome agudo perfurativo podem ser diversas, sendo que as mais comuns são:

• Úlceras pépticas perfuradas;
• Rotura apendicular e diverticular;
• Síndrome de Crohn;
• Apendicites;
• Ingestão de corpos estranhos;
• Neoplasias com alto grau de invasão;
• Salmonelose;
• Citomegalovírus;
• Tuberculose Intestinal;
• Iatrogenias em procedimentos médicos.

E qual é o mecanismo anatomopatológico?

Atualmente, a teoria mais aceita é a de que a partir de uma lesão ulcerativa ou inflamatória de uma víscera oca, forma-se um pneumoperitônio (gás dentro da cavidade abdominal), que é um dos primeiros sinais apresentados pelo paciente. Por sua vez, a partir da perfuração, inicia-se uma peritonite regional que posteriormente evolui para um quadro generalizado, que concomitantemente, pode ou não ter uma peritonite química (por extravasamento de secreção gástrica) e/ou infecciosa (por multiplicação bacteriana).

Ok, mas não adianta nada saber tudo sobre a doença e não saber como é esse paciente, né? Fica tranquilo que eu vou te ajudar…

Quadro Clínico

• Dor abdominal intensa – lancinante ou em pontada, abrupta, de evolução rapidamente progressiva, localização imprecisa, irradiação variável e sem fator de melhora.
• Agitação psicomotora – devido ao desconforto abdominal
• Inapetência
• Febre
• Náuseas
• Vômitos

Principais fatores

Os principais fatores que podem interferir no quadro do paciente são: fatores intrínsecos como idade, estado nutricional, capacidade imunológica, presença de outras comorbidades, localização da perfuração e especialmente o tempo decorrido entre início do quadro e a intervenção médica.

Ademais, esses pacientes comumente evoluem para uma sepse. Logo, é fundamental estarmos sempre ligados nisso. 

Portanto, é importante estar atento a todo esse quadro geral do paciente e, além disso, ser capaz de agir rapidamente. 

Legal, agora que você já sabe as principais questões a respeito do abdome agudo perfurativo, só falta o principal. Como vamos conduzir esse paciente?

Diagnóstico

Em primeiro lugar, sempre: uma anamnese bem feita e uma boa pesquisa da história e dos sintomas do paciente é o fator primordial para a condução desse paciente.

Em seguida, deve-se realizar o exame físico, no qual encontraremos:

• Abdome em tábua – defesa abdominal generalizada, clássica da peritonite 
• Dor à descompressão brusca
• Hipersensibilidade cutânea (mesmo à palpação superficial)
• Sinal de Jobert Positivo – timpanismo da região de loja hepática (Pressupõe pneumoperitônio)
• Íleo adinâmico

Depois disso, podemos partir para os exames complementares…

Exames laboratoriais

Serão os mesmos exames que norteiam a busca de qualquer tipo de abdome agudo:

• Hemograma
• Coagulograma
• Dosagem de eletrólitos séricos
• Funções renal e hepática
• Dosagens de lactato, amilase e lipase (para avaliar quadro inflamatório ou infeccioso)

Exames de Imagem

É sempre interessante começarmos a avaliação imagiológica do paciente a partir de um Raio-X simples (AP e Perfil), pois este possui uma boa acurácia para captar sinais precoces de perfuração, confirmar a presença de pneumoperitônio e/ou pneumomediastino e permitir uma indicação precisa de laparotomia. 

Além do RX, podemos lançar mão da Tomografia (TC), uma vez que possui ampla disponibilidade, uma menor necessidade de um examinador experiente e permite uma boa visualização de estruturas ocas e adjacências e também uma maior precisão da localização da perfuração. 

O RX e a TC são os principais, porém em situações de maior dúvida ou em que se deseja fazer uma avaliação mais criteriosa de órgãos específicos, pode-se fazer o uso de: Endoscopia (alta e baixa), Esofagografia, Ultrassom, Contraste com Enema Opaco e alguns outros menos realizados.

Com isso já temos tudo para fechar nosso diagnóstico. Então agora só falta manejar o tratamento do paciente!

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Agora que você já pegou a dica, vamos voltar ao que interessa!

Tratamento do abdome agudo perfurativo

O tratamento do paciente com abdome agudo perfurativo se inicia com fluidoterapia intravenosa, cessação de ingestão oral e administração de antibióticoterapia de amplo espectro (sendo que o antibiótico é escolhido de acordo com o local que se suspeita ter perfurado).

A monitorização do paciente deve ser iniciada em uma Unidade de Terapia Intensiva, para que se tenha uma atenção maior de todos os sinais vitais.

Dependendo da altura da perfuração, pode ser condizente realizar uma drenagem, uma gastrostomia e uma jejunostomia para alimentação.

Para os pacientes que possuem uma suspeita de perfuração gastrointestinal em nível mais alto, é apropriada a administração intravenosa de fármacos inibidores da bomba de prótons, tais como Omeprazol ou Pantoprazol.

Em virtude das perfurações causarem uma significativa depleção de volume, deve-se tomar cuidado com alterações eletrolíticas muito severas. Portanto, a cirurgia deve ser realizada o quanto antes, para que tais perturbações sejam minimizadas.

Cabe aqui ressaltar que o tratamento do abdome agudo perfurativo é especialmente cirúrgico. O tratamento conservador era tradicionalmente reservado para pacientes que estão tão comprometidos que provavelmente não sobreviveriam à cirurgia. Entretanto, atualmente esse tipo de tratamento tem obtido sucesso para pacientes que não possuem sinais de sepsis e que contêm uma perfuração contida, uma fistula gastrointestinal ou uma contaminação limitada, a partir da avaliação imagiológica.

Por fim, podemos concluir que o abdome agudo perfurativo é uma patologia bem complicada e emergencial, que exige um bom conhecimento prévio e capacidade para poder lidar com os diferentes casos e suas especificidades. Porém, apesar de não ser fácil, cola junto com a Medway que nós iremos te dar todo auxílio para lidar da melhor forma possível não só com esse caso, mas com muitos outros!

É isso!

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*Colaborou: Arthur Mozar Teixeira Martins, aluno da Faculdade de Medicina de Jundiaí