Endocardite infecciosa: tudo que você precisa saber

Fala, pessoal! Hoje vamos abranger duas grandes áreas da clínica médica em uma mesma patologia: a cardiologia com enfoque nas valvopatias, e a infectologia. Já sabem de quem estamos falando, não é mesmo? A endocardite infecciosa é doença complexa que envolve uma abordagem multidisciplinar e requer um diagnóstico e terapêutica precoces, de modo a reduzir a elevada mortalidade da doença.

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Fisiopatologia da Endocardite Infecciosa

Em geral, o passo inicial no estabelecimento de uma vegetação é a lesão endocárdica, seguida pela aderência focal de plaquetas e fibrina. 

O complexo plaqueta-fibrina, que é estéril, torna-se infectado por microorganismos que circulam no sangue, o que gera um crescimento microbiano que culmina em um acúmulo de mais plaquetas, fibrina e ativação adicional do sistema de coagulação através da via de coagulação extrínseca.

Geralmente, as vegetações tendem a se desenvolver em locais onde o sangue passa de uma área de alta pressão através de um orifício estreito para uma área de pressão mais baixa.

Importante saber que a fonte da endocardite pode ser reconhecível (como um abscesso dentário, lesão cutânea infectada ou cateter vascular infectado) ou pode não haver história clara de infecção antecedente. Nesses casos, a origem é frequentemente atribuída a pequenos traumas da mucosa orofaríngea, gastrointestinal ou geniturinária. 

Manifestações clínicas do paciente com Endocardite Infecciosa

O quadro clínico da endocardite infecciosa é muito variável, assim, o paciente pode apresentar desde sepse grave e insuficiência cardíaca aguda até quadros mais arrastados de febre de origem indeterminada. 

Nos quadros graves, a febre e os calafrios são intensos e o paciente rapidamente evolui com sinais de insuficiência cardíaca, com intensa falta de ar, incapacidade de ficar deitado e edemas nas pernas. 

Febre é o sintoma mais comum, ocorrendo em 80% dos casos. Outros sinais são menos comuns: dentre eles: 

• hematúria em 25% dos casos;
• esplenomegalia em 11%;
• hemorragia em 8%; 
• lesões de Janeway em 5%;
• manchas de Roth em 5%;
• hemorragia conjuntiva em 5%. 

Sepse, meningite, parada cardíaca sem explicação, embolia pulmonar séptica, acidente vascular cerebral, oclusão arterial periférica aguda, e falência renal também podem ser apresentadas como manifestações. 

A clínica é soberana… 

A história clínica, identificando fatores de risco, associada a um quadro de febre sem causa aparente, calafrios, queda do estado geral, surgimento de sopro cardíaco e sinais de embolização periférica costuma sugerir diagnóstico de endocardite. 

Assim, a partir do momento em que entendemos as manifestações clínicas encontradas nos pacientes com endocardite infecciosa, fica mais fácil usarmos uma combinação desses achados na composição de um diagnóstico como esse.

Para definirmos uma endocardite como definitiva, temos que encontrar determinados critérios em conjunto. Assim, se utilizados os Critérios de Duke e encontrados dois critérios considerados maiores, ou um maior e três menores ou cinco menores, estaremos diante de uma grande probabilidade de endocardite infecciosa e o diagnóstico torna-se “definitivo”.

Critérios de Duke para Endocardite Infecciosa 

Os critérios maiores são: 

• Hemocultura positiva;
• Ecocardiograma positivo (presença de massa algodonosa, oscilante, mais comumente em face atrial de valvas atrioventriculares ou face ventricular das ventrículo-arteriais; abscesso endomiocárdio ou paravalvar; deiscência de prótese; nova regurgitação).

Os critérios menores são:

• Condições predisponentes (grupos de alto e moderado risco);
• Febre aferida (≥ 38C);
• Fenômenos vasculares (embolia arterial, infarto séptico pulmonar, aneurisma micótico, hemorragia conjuntival, lesões de Janeway);
• Fenômenos imunológicos (glomerulonefrite, nódulo de Osler, manchas de Roth, Fator reumatoide +);
• Hemoculturas positiva para germes não típicos ou que não preenche critério maior;
• Ecocardiograma positivo, mas sem preencher critério maior.

Como manejar

Uma vez confirmado o diagnóstico de endocardite infecciosa, para o tratamento adequado é necessário manter o paciente internado por um longo período (pelo menos um mês), em uso de antibióticos endovenoso em altas doses. 

Em decorrência da alta mortalidade (em torno de 25%) , devemos ficar atentos às complicações clínicas possíveis, como agravamento da lesão valvar pré-existente, insuficiência cardíaca, embolias sépticas sistêmicas, insuficiência renal e, em 35% dos casos, há necessidade de cirurgia cardíaca.

O manejo da endocardite infecciosa se baseia nos seguintes componentes:

• Diagnóstico imediato e instituição de terapia antimicrobiana eficaz para reduzir o risco de complicações e desenvolvimento de indicações para cirurgia;
• Manejo da terapia antitrombótica;
• Avaliação da necessidade de remoção de quaisquer dispositivos implantados infectados ou fístula, ou enxerto arteriovenoso;
• Identificação de pacientes com indicação de cirurgia valvar precoce;
• Acompanhamento e prevenção de EI recorrente.

Terapia antimicrobiana

Para os pacientes com suspeita sem sintomas agudos, a terapia empírica nem sempre será necessária e pode ser adiada até que os resultados da hemocultura estejam disponíveis, principalmente porque o diagnóstico microbiológico preciso é um primeiro passo crítico no planejamento da estratégia de tratamento. 

Para pacientes agudamente doentes com sinais e sintomas fortemente sugestivos, a terapia empírica é indicada. A escolha da terapia empírica deve considerar os patógenos prováveis, abrangendo, principalmente: estafilococos, estreptococos e enterococos.

Atenção! Essa terapia empírica deve ser administrada somente após pelo menos dois conjuntos de hemoculturas terem sido obtidos.

Com relação à duração da antibioticoterapia varia de quatro a seis semanas. Os fatores que obrigam os cursos prolongados incluem vegetações do lado esquerdo e presença de organismos resistentes a drogas.

Ecomonitoramento durante a terapia 

A repetição do ecocardiograma é necessária se houver suspeita de uma nova complicação da EI. As indicações clínicas para repetição incluem: novo sopro, complicações embólicas, insuficiência cardíaca nova ou progressiva e desenvolvimento de bloqueio atrioventricular. 

Terapia antitrombótica 

Nem a terapia anticoagulante nem a terapia antiplaquetária são indicadas para reduzir o risco de complicações tromboembólicas na endocardite infecciosa.

Cuidado dentário 

Pacientes com EI devido a organismos orais comuns devem ser submetidos a uma avaliação odontológica completa.

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Referências

Wang, A. Pathogenesis of vegetation formation in infective endocarditis. UpToDate. 2022. Disponível em: < http://www.uptodate.com/online>. Acesso em: 20/01/2022

Wang, A. Overview of management of infective endocarditis in adults. UpToDate. 2022. Disponível em: < http://www.uptodate.com/online>. Acesso em: 20/01/2022

https://abccardiol.org/wp-content/uploads/articles_xml/0066-782X-abc-112-02-0201/0066-782X-abc-112-02-0201-pt.x44344.pdf

Bignoto, Tiago. Valve Basics – Valvopatia do Básico ao Avançado. 1ª ed. São Paulo: The Valve Club, 2021. 

MURDOCH DR, et al. Clinical presentation, etiology, and outcome of infective endocarditis in the 21st century: the International Collaboration on Endocarditis – Prospective Cohort Study. Archives Internal Medicine. Chicago, v. 169, n. 5, p. 463-473, 2009.