Ataque Isquêmico Transitório (AIT): como diagnosticar e tratar

Cerca de 5% dos pacientes que têm um AVC apresentam um quadro de Ataque Isquêmico Transitório (AIT) no mês anterior. E aí, você se sente seguro para orientar e tratar pacientes com AIT?

Você sabe que a Medway transforma aquelas doenças que dão um frio na barriga só de imaginar chegarem no seu plantão em textos fáceis de ler e com todas informações importantes e atualizadas. Então, vem comigo pra mais um!

O que é um Ataque Isquêmico Transitório (AIT)? 

“Entupiu, mas depois desentupiu!”

Também conhecido como “Mini-AVC”, o AIT é definido como “um quadro em que o paciente apresenta sintomas de AVC, porém com reversão espontânea dos sintomas em até 1 hora”.

Portanto, se liguem, que apesar de essa ser a definição atual do Ataque Isquêmico Transitório (AIT), mas ela tem sido questionada nos últimos anos. Até o final do texto, você será capaz de diagnosticar e tratar pacientes com AIT e ainda entenderá por que sua definição pode mudar no futuro.

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Qual é a fisiopatologia do AIT?

“Por que entupiu?”

O AIT é um AVC que não deu certo (que bom!). Nele, ocorre uma obstrução ao fluxo sanguíneo, ocasionando uma isquemia transitória no território irrigado pela artéria acometida.

A obstrução geralmente é causada por êmbolos. Muitos deles são por descolamento de placas de ateroma, outros decorrentes de patologias cardíacas pró-trombóticas como fibrilação atrial paroxística, Flutter atrial e forame oval patente.

Esse paciente muitas vezes já vai ter aterosclerose intracraniana, então a artéria já vai estar com uma luz menor deixando fácil para a placa terminar de entupir o cano!

Em situações especiais, a isquemia pode ser causada por êmbolos formados por trombos sépticos (descolamento de vegetações valvares da endocardite), por viscosidade extremamente aumentada (policitemia grave, por exemplo) ou diretamente por hipóxia grave (como intoxicação por monóxido de carbono).

Fatores de risco modificáveis	Fatores de risco não modificáveis
Hipertensão arterial	Sexo masculino
Hiperlipidemia	História pessoal de AVC
Diabetes mellitus	História familiar de AVC
Tabagismo	Idade
Etilismo
Cardiopatias (Flutter atrial, fibrilação atrial, infarto agudo do miocárdio, por exemplo)

Qual a diferença entre AVC e AIT?

“É igual, mas é diferente!”

O AIT é um AVC que teve resolução espontânea dos sintomas em menos de 1 hora. Logo, a origem dos sintomas, a fisiopatologia dos sintomas e a prevenção das patologias são as mesmas. A diferença é que o AVC persiste após esse tempo, de modo que as sequelas são praticamente garantidas.

Antes de falarmos sobre os sintomas de um AIT, é sempre importante lembrar que saber desconfiar de um AVC é fundamental, afinal, é uma doença muito comum de surgir no PS. Sabemos que o manejo desses pacientes com AVC não é fácil e, principalmente por ser uma corrida contra o tempo, não diagnosticá-lo pode alterar completamente a vida do doente. No nosso e-book gratuito AVC: do diagnóstico ao tratamento, te ensinamos o manejo do AVC, desde o primeiro contato com o paciente até a alta hospitalar. Informação nunca é demais, então que tal dar uma olhada lá também? Clique AQUI e baixe gratuitamente!

Quais são os sintomas de um AIT?

Os sintomas de AIT são os mesmos de AVC (novamente: sua diferença consiste apenas na duração dos sintomas), de modo que são sinais e sintomas decorrentes de isquemia em território cerebral.

Os sintomas estão relacionados às artérias acometidas e os territórios do homúnculo de Penfield irrigados por elas.

Você pode aprender mais sobre as diferentes apresentações clínicas de um quadro de isquemia cerebral neste post do blog.

O seu paciente vai relatar ter apresentado sintomas de déficit neurológico focal. A duração costuma ser de 5 a 10 minutos, com melhora espontânea do quadro em seguida.

Os principais sintomas que o seu paciente pode relatar são:

• hemiparesia;
• hemiparestesia;
• disartria;
• distúrbio de marcha;
• desordens visuais (Diplopia, hemianopsia, amaurose fugaz).

Como diagnosticar um Ataque Isquêmico Transitório?

“A clínica é soberana?”

O diagnóstico de Ataque Isquêmico Transitório (AIT) é clínico, baseado na história e no exame físico. Aqui, os exames complementares vão ajudar principalmente a descartar os diagnósticos diferenciais.

A maior parte dos pacientes vai chegar assintomática no pronto-socorro e relatar na história sintomas de AVC que surgiram do nada e melhoraram espontaneamente.

Mas não é porque o paciente está assintomático que você vai mandar ele embora sem antes descartar os diagnósticos diferenciais. Sigam-me os bons!

Diagnósticos diferenciais de Ataque Isquêmico Transitório (AIT)

• Enxaqueca: na enxaqueca, os sintomas costumam ser “positivos”, tais como escotomas cintilantes e tinnitus, e ocorrem de forma sucessiva, enquanto no AIT os sintomas costumam ser de déficit e iniciam todos juntos.
• Convulsão focal: é importante investigar a história clínica e o contexto do paciente. Diagnóstico prévio de epilepsia, interrupção da medicação anticonvulsivante, paciente em idade jovem, história de TCE recente e diagnóstico de tumor cerebral são fatores que aumentam a probabilidade de ser um caso de convulsão.
• Outros diagnósticos: hipoglicemia, hematoma subdural, amnésia global transitória, hipotensão postural severa, síndrome conversiva.

“Doutor, o senhor vai pedir algum exame?”

“– Sim! Vou querer um exame físico por favor!”

Aqui, temos que lembrar das causas de AIT e dos diagnósticos diferenciais.

• Ausculta cardíaca: avaliar ritmo (exemplo: ritmo irregular – fibrilação atrial/taquicardia atrial multifocal); sopro sistólico ejetivo + desdobramento de segunda bulha: levam a pensar em uma comunicação interatrial.
• Exame neurológico: aqui é de extrema importância a avaliação da força em MMSS e MMII através dos testes de Barre e de Mingazzini.

• Cabeça e pescoço: avaliação das pupilas; avaliação do nível de consciência; ausculta das carótidas. A aterosclerose carotídea – percebida através do ruído carotídeo à ausculta – com consequente descolamento de placa é uma importante causa de AVC/AIT. Logo, essa etapa do exame é indispensável!

Quais são os exames complementares?

“Doutor, é pra chamar o pessoal do laboratório?”

“– Com certeza!”

Vamos pedir:

• Eletrocardiograma: é importante excluir cardiopatias que favorecem fenômenos tromboembólicos.
• Glicemia capilar (dextro; HGT): a hipoglicemia pode mimetizar sintomas neurológicos. É um diagnóstico diferencial importantíssimo e sempre deve ser excluído através do Dextro.
• Ultrassom carotídeo: é um exame importante, pois ele vai guiar a indicação da endarterectomia, quando houver uma obstrução maior do que 70%. Mas esse procedimento ajuda? Claro que sim! Quando feita em até duas semanas do AIT, a endarterectomia tem um NNT de apenas 3 pacientes. Ou seja, ao tratar 3 pacientes, você pode evitar que 1 deles tenha um AVC nos próximos 2 anos.
• Exames de sangue: hemograma, TP/KTTP e creatinina são importantes para uma avaliação geral do paciente, já visando internação e tratamento.

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Nada de ficar mais um dia com dúvidas sobre eletrocardiograma, hein?

Neuroimagem: a ressonância magnética com difusão é o exame padrão ouro para avaliação de isquemia cerebral e consegue avaliar até quadros isquêmicos mais agudos (justamente como é o caso do AIT), nos quais a isquemia dura < 24h. Porém, pouquíssimos hospitais brasileiros têm disponibilidade desse exame em serviços de urgência e emergência. Na maior parte dos casos, você terá disponível a tomografia computadorizada de crânio sem contraste, a qual ajudará a excluir fenômenos hemorrágicos (o que já é meio caminho andado!), mas não poderá avaliar sequelas isquêmicas menores. 

O uso de contraste rotineiramente não provê benefícios adicionais e não é recomendado. A avaliação dos exames de imagem foi brilhantemente abordada aqui.

Depois de determinar que o paciente possui risco de ter um AIT, você deve aplicar o score ABCD2.

• Score ABCD2: é um score que avalia o risco de o paciente apresentar um AVC em 48h após um AIT. Por avaliar um desfecho no curto prazo, ele é muito útil para emergencistas, ajudando a guiar a decisão de internação e também o tratamento.

Pontuação	Critério
1	Idade > 60 anos
1	Pressão arterial > 140 sistólica ou > 90 diastólica
2	Sintoma: fraqueza unilateral
1	Sintoma: distúrbio de fala
2	Duração dos sintomas: > 60min
1	Duração dos sintomas: 10-60 min
0	Duração dos sintomas: < 10 min
1	Diabetes

• Interpretação do score

Score 0‐3 = baixo risco (1% risco em 48hrs)

Score 4‐5 = risco moderado (4% em 48hrs)

Score 6‐7 = alto risco (8% em 48hrs)

Ao avaliar o paciente, é interessante aplicar a escala do NIHSS, que quantifica o déficit neurológico do paciente (ela pode ser vista aqui). Lá na frente, essa escala vai te ajudar a confirmar o diagnóstico e a guiar o tratamento.

Quais são as sequelas de um Ataque Isquêmico Transitório (AIT)?

Como pode haver sequelas se conceitualmente pra gente fazer diagnóstico o paciente precisa ficar zerado? É aí é que entra o X da questão! 

O diagnóstico é clínico e baseado nos sintomas, de modo que muitas vezes, mesmo com melhora dos sintomas, o paciente pode apresentar pequenas sequelas cerebrais isquêmicas não visíveis na TC! Além disso, por ser um diagnóstico clínico, vai depender do grau de observação do examinador. Então, se o exame não for minucioso, pequenos déficits podem passar despercebidos.

E é por isso que há muitos especialistas que advogam que o diagnóstico deve ser realizado levando em conta o tecido, e não os sintomas, de modo que seriam considerados AIT apenas os casos em que não há sequela isquêmica. Porém, isso só seria possível utilizando a RM por difusão rotineiramente, o que é inviável na maior parte dos serviços.

Qual o risco de um AVC após um AIT?

O risco de curto prazo é avaliado através da escala ABCD2 mencionada anteriormente e é estratificado de acordo com a pontuação no score.

Score 0‐3 = baixo risco (1% risco em 48hrs)

Score 4‐5 = risco moderado (4% em 48hrs)

Score 6‐7 = alto risco (8% em 48hrs)

O risco de longo prazo foi avaliado em uma metanálise que incluiu estudos publicados entre 1970 e 2020 e concluiu que o risco médio foi de 7,4% em 90 dias, 4,1% em 30 dias, 3,8% em 7 dias e 2,4% em 2 dias.

Como tratar um Ataque Isquêmico Transitório (AIT)?

Ou “E agora, o que é que eu faço?”

Após toda essa jornada para entender de onde vem, para onde vai, o que causa e como eu descubro, só falta saber o que eu faço com esse paciente!

Assim como nos casos de AVC, há necessidade de realizar profilaxia secundária para novo episódio isquêmico. Depois de descartarmos eventos hemorrágicos na TC de crânio, iniciamos a profilaxia. 

Em pacientes de baixo risco no ABCD2, isso é feito com AAS 300mg, seguido de AAS 100mg diariamente. Caso o paciente seja de alto risco no ABCD2 (> 4 pontos), há indicação de terapia antiplaquetária dupla com 300-600mg de clopidogrel em dose de ataque, seguido de 75mg diariamente associado a AAS 300mg dose de ataque, seguido de 100mg de AAS diariamente, por até 21 dias, depois mantendo apenas o AAS.

É de suma importância controlar os fatores de risco do paciente, mantendo atenção no controle pressórico, controle de LDL com estatinas de alta potência, cessação de tabagismo, exercícios físicos (150 min/semana), dieta do mediterrâneo, controle de peso e controle do consumo de álcool ou de preferência cessação total.

É sabido que em média 3,5% dos pacientes que sofrem AVC tiveram AITs nas 48h anteriores. Então, nosso paciente é um paciente de risco!

Para guiar a decisão de internar ou não o paciente Ataque Isquêmico Transitório (AIT), deve-se utilizar o resultado do score ABCD2, mencionado anteriormente. Pacientes de alto risco devem ser internados para monitorização e investigação. Já pacientes de risco moderado, a decisão deve ser individualizada. Caso haja fatores secundários que dificultem o retorno do paciente ao serviço médico (exemplo: idosos com alto grau de dependência; pacientes com problemas sociais; usuários de droga), a internação é mais bem indicada.

Questões bizuradas para fixação (responda sem colar)

1. A família de uma senhora de 74 anos relata preocupação. A paciente é diabética, tabagista e hipertensa de longa data, mora na zona rural e não consulta com médico há muitos anos, de acordo com a família. Há 12 horas, ela apresentou perda súbita da fala associada à hemiparesia à direita. Em cerca de 30 minutos, apresentou melhora espontânea e total do quadro. Qual das condições a seguir é a causa mais provável desse evento?

1. Convulsão;
2. AVC isquêmico;
3. Hemorragia subaracnoide;
4. Crise conversiva;
5. Ataque isquêmico transitório.
6. Você solicitou exames de laboratório, de imagem, ECG e dextro, todos sem alterações, de modo que você concluiu se tratar de um caso de AIT. Após estratificar o risco dessa paciente com o score ABCD2, você avaliou que ela apresentava risco ________ tendo ____% de chance de um AVC nas próximas 48h. Logo, você iniciou para ela _______. Além disso, você decidiu que _________ a paciente.

1. Moderado; 3,5%; dupla terapia antiplaquetária; irá internar;
2. Alto; 4%; dupla terapia antiplaquetária; não irá internar;
3. Moderado; 5%; dupla terapia antiplaquetária; irá internar;
4. Baixo; 1%; AAS em monoterapia; não irá internar;
5. Alto; 8%; dupla terapia antiplaquetária; irá internar;

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