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Episiotomia: tudo que você precisa saber

Quem aí tá a fim de saber mais sobre a episiotomia? Esse é um tema bastante importante, e hoje vamos nos aprofundar nele. E aí, tá preparado? Então, continue a leitura com a gente e se torne um craque no assunto! Vamos lá! 

Episiotomia: começando com uma cena de parto

Vamos analisar uma cena de parto, comum há alguns anos nas maternidades do SUS. Um médico obstetra faz o acompanhamento do trabalho de parto de uma primigesta de 23 anos. 

Ela está se sentindo sozinha na sala de parto, seus familiares e até mesmo seu marido foram proibidos de acompanhar o parto e ficaram aflitos, aguardando notícias, do lado de fora do centro obstétrico. 

O médico fez o toque na paciente e percebeu que o colo está totalmente dilatado e que o bebê está em plano +2 de DeLee. Ou seja, o parto já se encontra em fase de período expulsivo

As contrações estão ocorrendo de forma ritmada, mas a paciente grita em cada contração, pois não há analgesia de parto e ela não se preparou para tamanha dor durante seu acompanhamento pré-natal. Sua ansiedade vira medo.

Sem muita paciência para aguardar uma evolução mais natural, o obstetra deseja encurtar aqueles gritos e pede que a enfermeira aumente a dose de ocitocina. 

Ela o faz prontamente, e, logo em seguida, já posiciona suas mãos no fundo do útero da parturiente, aguardando o comando do médico para realizar uma pressão durante a próxima contração.

Durante tudo isso, são ditas frases que ecoam como ameaças:  “se você não fizer muita força na próxima contração, seu bebê não vai nascer!” ou “você tem que fazer nascer; a vida dele só depende de você!”. 

A paciente começa a sentir a próxima contração se encaminhando e já sente o seu períneo dilatando, na medida em que a cabeça do bebê começa a coroar.

Uma dor lancinante, que ainda consegue aumentar gradativamente, toma todo o seu abdômen, enquanto a sensação perineal é de que está sendo “rasgada” de dentro para fora. 

A equipe vibra, grita incentivando, mas nada mais se escuta com a força de seu grito. A contração passa, mas o choro do bebê não vem.

O médico, irritado, retoma às frases agressivas, ameaçando a vida do bebê caso ela não consiga participar de forma mais intensa no parto. Ela é a responsável por aquilo, unicamente. “Vou ter que ajudar aqui embaixo, já que sua força não está sendo eficiente!”. 

A parturiente estava exaurida e não tinha foco para interpretar o que essa “ajuda” significava e nem discernimento para decidir se aquilo seria mesmo necessário. Mesmo se suas forças permitissem, ela não foi convidada a participar de decisão nenhuma. 

A próxima contração chega ainda mais potente. A dor esquenta, esfria, corrói, lacera. A pior dor do mundo. 

A força vem de dentro, como um instinto; mesmo assim, a enfermeira quase monta no fundo de seu útero ajudando a comprimi-lo e expulsar um bebê que já estava seguindo seu caminho em direção à saída. 

Notando a cabeça do bebê distendendo a pele da vulva, mas sem nascer, o médico não exita. Com uma tesoura cirúrgica afiada, corta o períneo em um único movimento. 

Pele, mucosa e músculos são dilacerados de uma vez. A cabeça do bebê é libertada, seguido do restante do corpo do recém-nascido, que traz junto uma enxurrada de líquido amniótico e sangue.

O choro do bebê tranquiliza a mãe, que, em êxtase pela segurança de seu filho e término daquele processo, nem irá perceber as múltiplas suturas que serão necessárias para reconstituir seu períneo, que, para sempre, estará marcado pela cicatriz de uma episiotomia

Analisando a cena

Esta cena hipotética já foi a regra em muitas maternidades brasileiras, especialmente antes dos anos 90. Felizmente, os movimentos pró-humanização dos serviços de atendimento obstétricos estão tornando os atendimentos mais adequados.

Nossa parturiente sofreu algumas violências obstétricas que devem ser avaliadas. Em primeiro lugar, a falta de um acompanhante durante todo o trabalho de parto interferiu no seu atendimento. 

Desde 2005, é Lei Federal no Brasil o direito a um acompanhante no parto. E faz total sentido. Uma mulher que está com contrações efetivas, dores intensas, tem uma alta probabilidade de se sentir isolada ante a uma equipe de plantão, totalmente desconhecida. 

Além disso, o acompanhante irá ser uma segunda pessoa que poderá avaliar e decidir sobre as situações que estão ocorrendo naqueles momentos tão importantes na vida desta mulher.

Em segundo lugar, algumas condutas foram tomadas de forma rotineira, sem o adequado compartilhamento da decisão com a paciente e, sem mesmo, uma clara indicação. 

A infusão de ocitocina, apesar de boas contrações; a realização da Manobra de Kristeller (a força feita pela enfermeira no fundo do útero), que é completamente contraindicada e a própria episiotomia, são exemplos de condutas que deveriam ter sido revistas.

Por último, e talvez até mais importante, a forma como a equipe manejou as situações na sala de parto foram totalmente violentas. A mulher deve se sentir empoderada, forte, estimulada. 

Nunca deve ser “ameaçada”, ou ser incentivada a sentir medo pelo nascimento de seu bebê, ainda mais se tudo estiver ocorrendo de forma adequada. 

Como máxima da humanização, a mulher e seu acompanhante devem participar ativamente das decisões a respeito da condução do parto. 

“Vamos iniciar a ocitocina? Acredito que irão fazer suas contrações mais efetivas e ritmadas e irão ajudar no progresso da dilatação!”

“Você está confortável nesta posição? Deseja tentar algum outro posicionamento?”

“Deseja analgesia para reduzir as dores do parto?”. 

Todas essas são decisões compartilhadas. O médico está lá para orientar as melhores opções, nunca para impor qualquer decisão!

Ante a toda essa história, quero discutir um ponto crítico, alvo de debates dentro da comunidade científica e de todos os profissionais que atuam no manejo das gestantes e do trabalho de parto. 

Será que há indicações para a realização da Episiotomia? Será que esse é um procedimento obsoleto, que não deve ser realizado em situação alguma? 

Ou será, ainda, que existem momentos em que ela traz benefícios e auxilia na redução dos riscos à parturiente? Vamos fazer uma análise isenta de subjetividades!

Sobre a episiotomia

Atualmente, apesar de observada uma redução do número de procedimentos, ainda não se definiu uma taxa alvo ideal. Por exemplo: nos EUA, houve uma redução de 17,3% para 5,2% dos partos com episiotomia entre 2006 e 2020.

Então, vamos entender um pouco mais sobre esse procedimento.

O que é episiotomia? 

A episiotomia é uma laceração controlada realizada no períneo, no momento do período expulsivo do trabalho de parto, que tem a intenção de aumentar o trajeto de passagem do feto pelo períneo. 

Com ela, procura-se reduzir o tempo de permanência do recém-nascido no canal de parto e facilitar seu nascimento. 

Como ela é feita?

No final do período expulsivo, quando a cabeça fetal já está abaulando o períneo materno, é realizada uma incisão com tesoura ou bisturi, na parte posterior da vagina, em direção mediolateral direita, habitualmente.

Imagem 1. Local de incisão para realização da episiotomia mediolateral direita. Fonte: https://www.shutterstock.com/pt/image-vector/drawing-possible-episiotomy-angles-performed-during-200938973
Imagem 1. Local de incisão para realização da episiotomia mediolateral direita. Fonte: https://www.shutterstock.com/pt/image-vector/drawing-possible-episiotomy-angles-performed-during-200938973 

Para sua realização, a paciente deve estar com adequada analgesia. Esta pode ser, por exemplo, por uma peridural ou anestesias loco regionais, como o bloqueio pudendo ou anestesia local na região incisada.

Indicações

A realização da episiotomia de rotina não é recomendada, devido à ausência de dados que demonstrem benefícios da prática. Por outro lado, o uso deste procedimento de forma seletiva demonstrou uma redução na incidência de lacerações graves em períneo e vagina. 

Isso foi demonstrado por uma metanálise da Cochrane de 2017, que analisou 12 estudos clínicos randomizados, comparando o uso rotineiro ou o uso seletivo da episiotomia. 

A conclusão foi de que, quando este procedimento é realizado em pacientes específicos, pode auxiliar a reduzir em até 30% o número de mulheres que apresentam lacerações de parto mais severas (RR 0.70, 95% CI 0.52 to 0.94; 5375 mulheres).

Falsas vantagens da episiotomia 

Mas por que antigamente ela era tão amplamente realizada? Porque acreditava-se que ela tinha algumas vantagens que foram amplamente desmistificadas pelas melhores evidências científicas. 

Por exemplo: pensava-se que a episio auxiliava na redução de traumas fetais, especialmente na redução da hemorragia peri intraventricular em prematuros, o que não se comprovou. 

Outro exemplo é a respeito da maior proteção e facilidade de reparação perineal posteriormente à episiotomia quando comparada a lacerações espontâneas.

Isso porque, já que se trata de uma incisão de segundo grau mais controlada, com locais predeterminados de lesão, as feridas são mais facilmente reconstituídas. 

Além disso, há uma melhor proteção em relação ao aparelho de sustentação pélvica, com menor incidência de incontinência fecal e urinária após a episiotomia, quando comparada com lacerações espontâneas. 

Contudo, nada disso foi demonstrado nos estudos científicos, que ainda demonstram uma maior taxa de dispareunia e dor perineal nos grupos de pacientes que foram submetidos à episiotomia.

Desvantagens 

Quando considerar a realização da episiotomia, deve-se balancear o seu benefício no caso específico em questão, com os possíveis riscos a longo prazo decorrentes deste procedimento, como: 

  • possibilidade de extensão do “corte controlado”, resultando em lesões mais extensas (até 3ª e 4ª graus); 
  • aumento de perda sanguínea, deiscência ou infecção de ferida operatória;
  • resultados estéticos insatisfatórios em relação à cicatrização.

Quando devo considerar a realização da episiotomia?

Tá, falamos que a episio, em casos selecionados, pode reduzir o risco de lesões extensas de parto, em especial as lesões de terceiro e quarto graus (ou seja, aquelas que envolvem o acometimento de esfíncter anal e mucosa do reto, respectivamente). Mas e aí, como selecionar o caso que terá benefícios?

A decisão a respeito da necessidade da episiotomia é altamente dependente de uma avaliação individual do médico assistente. Por essa recomendação, já dá pra entender o porquê de esse tópico é tão controverso, não é mesmo?

Apesar de esta decisão ser subjetiva, postula-se que não há quaisquer situações específicas nas quais a episiotomia seja essencial ou obrigatória. 

Ela deve ser realizada quando o assistente julgar que o alargamento do canal de parto irá facilitar a expulsão final do bebê e trará benefícios à segurança do recém-nascido, ajudando a proteger o períneo materno contra lacerações mais graves. 

Dessa forma, pode-se indicar, por exemplo, em situações nas quais se observam desacelerações frequentes do batimento cardíaco fetal, que sugiram sofrimento fetal agudo, quando a cabeça fetal está sendo unicamente impedida de nascer somente pela pele e musculatura do períneo. 

Isso acontece quando identificamos um padrão categoria III na cardiotocografia que não responde a outras medidas. 

Outra situação em que o clínico pode optar pela realização da episiotomia é quando são indicados partos vaginais operatórios, com auxílio de fórceps ou vácuo extrator

Esses tipos de parto estão mais associados a lacerações anais. Sendo assim, o uso de uma episiotomia mediolateral pode reduzir o risco de incorrer nesta complicação. 

Uma última situação que merece ser citada são os casos de distócia de ombro, comumente observadas em pacientes com diabetes gestacional ou em casos de desproporção céfalo-pélvica

Nessas situações, na eventualidade de serem necessárias manobras internas para liberação do ombro impactado, a episiotomia pode auxiliar a ampliar a área de trabalho do obstetra e ajudar na assistência adequada ao recém-nascido. 

Conclusões

Apesar de haver algumas indicações possíveis para o procedimento, é bom reforçar que não há indicação absoluta. Elas são muito dependentes de uma análise subjetiva e da experiência do obstetra assistente. 

Por fim, deve-se acrescentar que, independente da indicação, caso se opte pela realização de uma episiotomia, a paciente deve sempre ser informada e aceitar a realização deste procedimento. 

É evidente que, em algumas situações de urgência (como uma distócia de ombro, por exemplo), essa decisão deve ser tomada pelo médico com intuito de proteger o binômio materno-fetal. 

No entanto, a informação e empoderamento da mulher em relação ao seu parto não devem nunca ser deixados de lado.

Neste ponto, para fortalecimento e melhor compreensão da mulher, as consultas de pré-natal fazem uma grande diferença. 

É neste momento que o médico deverá conversar com a paciente, explicando como é o desenvolvimento normal de um trabalho de parto, bem como os seus possíveis riscos e desdobramentos que podem ocorrer. 

Mais uma vez, a informação e consentimento são a base da humanização do parto.

É isso!

Agora você sabe mais sobre a episiotomia! Então, confira outros conteúdos que publicamos aqui, no blog. Eles foram feitos especialmente para você mandar bem no seu plantão e ficar por dentro dos mais variados assuntos.

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Referências

Jiang H, Qian X, Carroli G, Garner P. Selective versus routine use of episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Feb 8;2(2):CD000081. doi: 10.1002/14651858.CD000081.pub3. PMID: 28176333; PMCID: PMC5449575.

Sartore A, De Seta F, Maso G, Pregazzi R, Grimaldi E, Guaschino S. The effects of mediolateral episiotomy on pelvic floor function after vaginal delivery. Obstet Gynecol. 2004 Apr;103(4):669-73. doi: 10.1097/01.AOG.0000119223.04441.c9. PMID: 15051557.

Lori R Berkowitz, MBACaroline E Foust-Wright. Approach to episiotomy. UpToDate, Feb 2022.

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MarceloLucchesi Montenegro

Marcelo Lucchesi Montenegro

Paranaense, nascido em Curitiba em 1991. Formado pela Universidade Federal do Paraná (UFPR) em 2016, com residência em Ginecologia e Obstetrícia na UNICAMP, concluída em 2019. Especialização em Ginecologia Endócrina e Reprodução Humana pela USP-RP em 2019 até 2020 e atualmente fellow em Reprodução Humana pela clínica NeoVita, em São Paulo (SP). Nada vem de graça, os resultados refletem a sua dedicação!