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Fases clínicas do trabalho de parto: Saiba mais!

Quem aí tá a fim de ficar por dentro das fases clínicas do trabalho de parto? É sobre esse tema que vamos falar hoje. Para se tornar um craque no assunto, basta acompanhar a leitura com a gente. Vamos lá! 

Para começar a falar sobre as fases clínicas do trabalho de parto… 

Basicamente, essas fases são divisões para facilitar o entendimento de como o trabalho de parto funciona. 

São 4 fases clínicas do trabalho de parto, e vamos conversar sobre cada uma delas:

  • Dilatação;
  • Período expulsivo;
  • Terceiro período ou “Secundamento”;
  • Quarto período (primeira hora de pós-parto).

Antes de mais nada, é preciso entender que cada parto é um parto e a duração de cada uma das fases pode variar bastante, beleza? 

O primeiro médico a estudar e deixar registros sobre análises de padrão das fases de trabalho de parto foi o Dr Emanuel Friedman, o qual, nos anos 50, acompanhou 500 gestantes de uma maternidade e registrou os seus achados sobre a duração de cada período clínico. 

Seus estudos foram utilizados por muitas décadas e serviram de base para estudos maiores que vieram depois. 

Fases clínicas do trabalho de parto

Agora, vamos entender cada uma das fases clínicas do trabalho de parto. 

Dilatação

Essa primeira fase se divide em duas: fase de latência e fase ativa.

Fase de Latência

Nessa fase, o corpo ainda está se preparando para entrar na fase ativa do trabalho de parto. No terceiro trimestre, o útero começa a ter aumentos de tônus desorganizados e de duração variável, que são as chamadas contrações de “Braxton Hicks” ou “contrações de treinamento”. 

Porém, conforme o final da gestação vai chegando, elas vão ficando cada vez mais uniformes, regulares e efetivas. Quando essa mudança no padrão das contrações ocorre, é dado o início da fase de latência. 

Essa fase tem uma duração variável e não há um consenso sobre sua duração. Em estudos clássicos, o Dr Emanuel Friedmann definiu uma duração máxima de 20 horas para nulíparas e 14 horas para multíparas.

Conduta: nesse momento, a paciente não tem indicação de internação na maternidade para que o trabalho de parto seja conduzido. Ainda há algum tempo até que as contrações sejam capazes de modificar o colo e promover dilatação. 

Aqui, o papel do médico é descartar sinais de alerta que indicam sofrimento fetal, tais como bradicardia fetal. Além disso, deve-se descartar patologias maternas que levem a uma evolução desfavorável, tal como pré-eclâmpsia.

Fase ativa

Aqui, a paciente já está ativamente em trabalho de parto. As contrações são intensas, duradouras e frequentes, e conseguem dilatar o colo do útero com facilidade. A dilatação ultrapassa 4 cm e agora evolui na média de 1 cm/h.

O número de partos prévios faz diferença nessa hora. Na primeira gestação, a dilatação aumenta, em média, 1,2 cm por hora, enquanto mulheres com partos prévios evoluem, em média, 1,5 cm por hora.

Alterações no período de dilatação podem acontecer, por exemplo, devido à redução da contratilidade uterina, em distócias funcionais , ou mesmo sugerirem a suspeita de desproporção céfalo-pélvica.

Um fato interessante é que a anestesia parece não influenciar na velocidade de dilatação, de acordo com os estudos realizados até hoje. Sim, é verdade que ela está relacionada a maior uso de ocitocina para aumentar as contrações. 

Contudo, uma revisão da Cochrane de 2011 (Millicent Anim-Somuah et al.) não mostrou diferença na velocidade de dilatação e na duração dessa primeira fase.

Atenção: a dilatação para início de trabalho de parto varia de acordo com a referência e de acordo com regionalismos. 

Em estudos mais recentes, Zhang e al. definiram uma dilatação de 6 centímetros para que o trabalho de parto entrasse em fase ativa. Na prática, geralmente se usa 3-4 centímetros como referência.

Conceito: 3 contrações ou mais de 40 segundos, em 10 minutos, associado à dilatação de mais de 3-4 cm e menos de 10 cm.

Período expulsivo

Agora, “tá quase nascendo”! Quando coroar, já dá pra chamar o pediatra. Essa fase tem duração mediana de 16 minutos. Porém, pode durar até 3,6 horas em primíparas e 2,6 horas em multíparas. 

A paciente sente vontade de fazer força através de uma sensação que é igualzinha à vontade de “fazer cocô”. Além disso, ela sente uma pressão na vagina. Esse período vai da dilatação de 10 cm até a saída do bebê.

Em multíparas que não receberam anestesia dura, a mediana de duração é de 12 minutos! Em nulíparas sem anestesia, de 36 minutos. 

Agora, é aqui que a anestesia tem sua maior influência. 

Com uso de anestesia, a duração desse período em nulíparas aumenta para 1h e 6 minutos (mediana) e, em multíparas, 24 minutos.

É um período crítico e todas complicações são emergências que devem ser tratadas rapidamente. Nesse momento, podem ocorrer distócia de ombros, assinclitismos, entre outras complicações. O papel do médico assistente é ficar atento a complicações e também não atrapalhar. 

Na condução desse período do trabalho de parto, o médico irá deixar que o bebê realize a rotação externa da cabeça ao sair da vagina e, depois, irá ajudá-lo na saída do ombro anterior, caso seja necessário. 

Após a saída do bebê, se estiver tudo bem, o pediatra irá entregá-lo  diretamente para a mãe. Porém, caso seja necessária a assistência adicional ao recém-nascido, as medidas iniciais necessárias serão tomadas na sala de parto antes mesmo da entrega à mãe.

Conceito: esse período vai da dilatação máxima (10 cm) até a expulsão total do concepto.

Fases clínicas do trabalho de parto: Imagem 1. Período expulsivo (Fonte: wikimedia; by: George Stubbs)

Imagem 1. Período expulsivo (Fonte: wikimedia.com. By: George Stubbs)

Terceiro período ou Secundamento

O parto não acaba depois que o bebê sai da mãe. O terceiro período envolve o “segundo parto”, que é o parto da placenta ou “dequitação”. A placenta pode levar de 5 a 30 minutos para desprender totalmente do útero e o papel do médico assistente aqui é muito importante.

Quanto se ouve falar em “manejo ativo do terceiro período” é aqui que ele ocorre. Esse manejo ativo envolve ações para diminuir o risco de hemorragias pós-parto e também para evitar falhas na dequitação da placenta.

São elas:

  • Clampear o cordão umbilical após 60 segundos ou após ele parar de pulsar (Chama-se “clampeamento oportuno” e é feito caso o bebê nasça em bom estado geral, apresente sinais de sofrimento ou hipóxia. O pediatra orientará que o clampeamento seja feito imediatamente após o parto);
  • Tracionar o cordão umbilical de forma gentil e contínua, para que a placenta seja dequitada rapidamente. É importante ter delicadeza, pois caso a tração seja feita com força, o cordão pode se romper;
  • Aplicar pressão sobre o útero logo acima da sínfise púbica (para estimular contrações, diminuir o sangramento e impedir inversão uterina);
  • Administrar 10 UI de Ocitocina Intramuscular na mãe logo após a saída do ombro anterior do bebê;
  • Monitorar tônus uterino.

Conceito: esse período vai da expulsão do concepto até a expulsão da placenta.

Se após o período de 30 minutos a placenta não tiver sido parida, o obstetra pode partir para extração manual ou curetagem. 

Além disso, nessas situações, deve ser quantificado o sangramento pós-parto, pois a retenção da placenta aumenta o risco de sangramento pós-parto. Essa é uma situação que pode estar associada a acretismo placentário, por exemplo.

Quarto período ou primeira hora após saída da placenta

Esse período seria o momento imediato após o parto. A primeira hora após a saída da placenta é muito importante, pois é nesse momento que ocorre a maior quantidade de complicações hemorrágicas.

Esse período serve para lembrarmos de monitorar nossa paciente e não deixar passar situações de hemorragia pós-parto.

Após a saída do bebê, o útero continua contraindo. Porém, como agora não tem bebê, placenta e âmnio ocupando um grande volume dentro dele, as contrações fazem o útero ficar bem pequeno, formando o chamado “Globo de segurança de Pinard”

Esse retraimento do útero é importante para que os vasos miometriais sejam fisicamente obstruídos, e esse processo de chama “miotamponamento”. Após isso, ocorre a formação de coágulos nesses vasos, em um processo de “trombotamponamento”.

Conceito: esse período vai da expulsão da placenta até a primeira hora de pós-parto.

Uma das formas de estimar o sangramento e saber se está ou não aumentado é através da pesagem de compressas

Sabendo que uma compressa tem em média 50 gramas, podemos deixar nossa paciente com suspeita de sangramento aumentado com uma compressa na calcinha.

Pesamos e somamos as compressas conforme elas ficam encharcadas. Considerando que 1 ml de sangue pesa cerca de 1 grama, podemos ter uma boa ideia do volume de sangramento. 

Definição de hemorragia pós-parto

  • Perda >500ml em parto vaginal;
  • Perda >1000ml em parto cesárea;
  • Instabilidade hemodinâmica;
  • Perda >1000 em 24h após qualquer tipo de parto.

E as principais causas a serem lembradas nessa hora são os 4 T’S:

  • Tônus;
  • Trauma;
  • Tecido;
  • Trombina”.

E aí, curtiu saber mais sobre as fases clínicas do trabalho de parto?

Agora você sabe mais sobre as fases clínicas do trabalho de parto! Então, confira outros conteúdos que publicamos aqui, no blog. Eles foram feitos especialmente para você mandar bem no seu plantão e ficar por dentro dos mais variados assuntos.

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Referências

R.G., ROGERS et al.; Normal and abnormal labor progression; UpToDate.com Disponível em: < https://www.uptodate.com/contents/labor-and-delivery-management-of-the-normal-first-stage >. Acessado em  mar 2022.

J, HUTCHISON et al.. Stages of Labor. [Updated 2022 Feb 2]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK544290 >. Acessado em mar 2022.

HOFFMAN, Barbara L. et al. Ginecologia de WILLIAMS. 2 ed. Porto Alegre. Artmed. 2014.

MARTINS-COSTA, Sérgio. Rotinas em Obstetrícia. 7 ed. Artmed, 2017 e alterações.

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FredericoTimm

Frederico Timm

Gaúcho. Médico formado pela UFPEL, residente de Ginecologia e Obstetrícia na UFMG. Tenho 2,04m de altura, sou cozinheiro cria da quarentena e tenho FOAMed na veia. Bora junto!