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Epistaxe na gravidez: um tema que você nunca imaginou ter que estudar

Pois é, tenho certeza que você nunca imaginou ler sobre epistaxe na gravidez e confesso que também nunca imaginei escrever sobre o assunto. 

Mas você sabia que diversas doenças comuns na gestação podem cursar com esse sintoma? Pois é, por isso a importância de saber um pouquinho sobre o assunto para conseguir abrir sua cartela de diagnósticos diferenciais quando estiver frente a uma gestante com sangramento nasal. 

Definição 

A epistaxe é definida como o sangramento proveniente da mucosa nasal. Aproximadamente 60% da população adulta já apresentou ao menos um episódio de epistaxe ao longo da vida, na maioria das vezes autolimitada e sem maiores consequências.

Calcula-se ainda que menos de 10% desses casos necessitaram de intervenção médica para contenção do sangramento e que a taxa de mortalidade decorrente do sangramento maciço gira em torno de apenas 0,01%. 

Relembrando a anatomia 

Provavelmente você não lembra da anatomia e eu, como boa obstetra que sou,  também não! Então vamos dar uma revisada juntos na anatomia da irrigação nasal, ok? 

Todo o suprimento sanguíneo das fossas nasais se origina das artérias carótidas externa e interna. Uma extensa rede anastomótica entre as artérias palatina maior e labial superior na porção anterior do septo nasal constitui o plexo de Kiesselbach ou área de Little, de onde se origina a maior parte dos sangramentos anteriores. Nessa região os vasos sanguíneos são revestidos por uma camada de mucosa extremamente fina, que facilmente pode se romper.

Já o plexo de Woodruff contém a famosa artéria esfenopalatina, localizada na região posterior da fossa nasal, junto à coana, responsável pela maior parte dos sangramentos posteriores

Apresentação clínica

Clinicamente, a epistaxe pode ser classificada em anterior ou posterior, dependendo da origem do sangramento. Mais de 90% dos casos de epistaxe decorrem de sangramento na região anterior, sobretudo em crianças e adultos jovens, enquanto a epistaxe posterior é mais frequentemente encontrada em pacientes hipertensos ou com mais de 50 anos. Fato justificado pela presença de arteriosclerose nessa faixa etária, assim como maior prevalência de hipertensão arterial. 

Fatores precipitantes

A epistaxe pode ser desencadeada por fatores locais ou sistêmicos. Dentre os fatores sistêmicos podemos citar a hipertensão arterial (considerada a principal causa de epistaxe grave que motiva internação hospitalar), coagulopatias (hemofilias, doença de Von Willebrand, hepatopatias) e doenças hematológicas, que cursam com alteração quantitativa ou qualitativa de plaquetas. O uso de medicamentos anticoagulantes e antiagregantes plaquetários também pode ocasionar epistaxe. 

Os fatores locais que levam à epistaxe anterior com maior frequência são: trauma (fraturas nasais ou manipulação digital), infecções de vias aéreas superiores, inalação de ar frio e seco (grande parte dos quadros de epistaxe ocorre durante o inverno), quadros alérgicos nasais, introdução de corpos estranhos na fossa nasal, inalação de irritantes químicos (cocaína, vapores de metais pesados) e a presença de perfuração septal ou desvio de septo.

Agora você deve estar pensando: Mas qual o impacto da gravidez na epistaxe? 

Epistaxe na gravidez: o que muda na gestação? 

A epistaxe na gravidez não é tão incomum como parece! Seu risco aumenta 3 vezes em relação a pacientes não grávidas! Esse incremento é secundário ao aumento da vascularização da mucosa nasal. As alterações hormonais durante a gravidez afetam a fisiologia nasal; os estrogênios causam congestão vascular, edema da mucosa e rinite recorrente (“rinite da gravidez”).

A progesterona provoca aumento do volume sanguíneo, o que pode causar aumento das alterações vasculares com epistaxe severa mesmo na ausência de distúrbios da coagulação ou anomalias orgânicas nasais.

Até a placenta contribui para o risco de epistaxe! – por meio da liberação do hormônio de crescimento placentário, que determina efeitos sistêmicos, como a vasodilatação. Por último, mas não menos importante, as alterações imunológicas podem levar à hipersensibilidade nasal, aumentando o risco de epistaxe.

Habitualmente ocorre um sangramento leve que melhora de forma espontânea ou através de medidas simples como compressão nasal. Uma epistaxe de grande volume é incomum em mulheres sem fatores de risco (como terapia com anticoagulantes ou distúrbios de coagulação do sangue) mas pelos fatores hormonais e imunológicos que acabamos de discutir pode sim acontecer na gestação! A hospitalização nesses casos mais graves é obrigatória e a transfusão de sangue é frequentemente necessária. 

Nesses casos de sangramento importante, devemos avaliar primeiro a idade gestacional. Quando ocorre no terceiro trimestre, pode comprometer de forma fatal a vida da mãe e do bebê. Em relação à terapêutica, não existe nada muito bem estabelecido na literatura, sendo um desafio para obstetras e otorrinolaringologistas. Basicamente pode ser realizado tamponamento nasal, uso de esponja hemostática, cauterização ou ligadura da artéria esfenopalatina e, por fim, resolução da gestação. 

Com o parto ou a morte fetal ocorre redução da volemia e interrupção imediata do sangramento nasal, pois os fatores que levam a congestão e vasodilatação importante desaparecem. São poucos os casos descritos na literatura, mas a partir deles podemos extrair conceitos importantes que poderão nos ajudar frente a um quadro dramático como esse. Vamos lá!

O que fazer frente a epistaxe na gravidez? 

Como primeiro passo no atendimento de emergência é fundamental que o médico certifique-se de que realmente se trata de um caso de epistaxe. Nem todo sangramento nasal é proveniente da mucosa. Hemorragia digestiva alta com regurgitação pelas fossas nasais ou lesão vascular de base de crânio, por exemplo, também podem se apresentar como hemorragia nasal, mas requerem tratamento específico e imediato.

O segundo passo é tentar quantificar a intensidade do sangramento, seja pela avaliação da frequência ou avaliação subjetiva questionando o volume do sangramento e a recorrência.

Além disso, um interrogatório completo sobre comorbidades, uso de medicações, antecedentes familiares e hábitos ajudarão a guiar o diagnóstico e direcionar condutas.

Feito isso, o exame físico inicial deve ser capaz de avaliar a estabilidade hemodinâmica da paciente assim como a necessidade de intervenções imediatas, como reposição volêmica e transfusão de hemoconcentrados. 

A depender da idade gestacional, a vitalidade fetal deve ser avaliada através da cardiotocografia uma vez que a anemia materna grave pode cursar com sofrimento fetal agudo. 

Quais as possibilidades diagnósticas? 

Aqui mora o pulo do gato! Embora a própria gestação justifique uma incidência maior de epistaxe, você deve ter em mente alguns diagnósticos diferenciais que podem cursar com esse sintoma.

Além das alterações hormonais, você deve pensar em trombocitopenia gestacional, púrpura trombocitopênica idiopática, síndrome HELLP e até mesmo coagulopatia causada por deficiência de vitamina K ligada à hiperêmese gravídica! 

Ou seja, frente a uma gestante com epistaxe grave, você não deve se contentar apenas com a interrupção do sangramento sem prosseguir com a investigação. Após estabilização da paciente, faça uma anamnese e exame físico detalhado buscando outros achados compatíveis com as doenças acima descritas e dê sequência na  investigação laboratorial se necessário. Com isso você evita perder diagnósticos importantes e subdiagnosticar outros quadros graves decorrentes da gestação. 

Por fim, o tratamento da epistaxe na gravidez!

Como conversamos anteriormente, o tratamento é um desafio tanto para obstetras como para otorrinolaringologistas. As opções são limitadas principalmente devido a contraindicações da maioria das terapias durante a gravidez. 

A primeira opção costuma ser a tentativa de tamponamento. Se o tamponamento falhar, o manejo cirúrgico na forma de ligadura do vaso geralmente é realizado. Na gravidez, isso requer algumas considerações já que existe necessidade de anestesia e sabe-se que nesses casos existe um risco aumentado de parto prematuro, especialmente durante os primeiros dois trimestres de gravidez.

Outras considerações incluem a necessidade de uma indução de sequência rápida devido a um risco aumentado de aspiração gástrica a depender da idade gestacional, além do  uso de uma inclinação lateral esquerda na mesa cirúrgica  para prevenir a compressão da veia cava pelo útero gravídico. 

Anestésicos locais  e preparação tópica com substância vasoconstritora nasal pode ser considerada, mas devem ser usados com cautela devido ao risco de absorção sistêmica causando diminuição do fluxo sanguíneo uterino. 

Problemas com o uso de cocaína recreativa são sabidamente prejudiciais ao feto, portanto as preparações nasais à base de cocaína, em particular, devem ser evitadas. A embolização radiológica pode ser considerada em alguns casos, mas a orientação atual a sugere apenas se for absolutamente necessário, devido aos riscos desconhecidos de contraste intravenoso ao feto e o potencial para hipotireoidismo neonatal induzido por contraste.

Por fim, como já comentamos anteriormente, em gestações de terceiro trimestre ou nos casos de sofrimento fetal agudo, o parto deve ser considerado. Em relação à via de parto, há um cuidado teórico em relação ao parto vaginal, uma vez que as manobras de Valsalva realizadas no período expulsivo poderiam piorar o quadro de epistaxe.

Além disso, habitualmente a indicação de resolução é algo de urgência, seja por comprometimento fetal ou instabilidade hemodinâmica materna, sendo a cesariana a via de parto mais encontrada na literatura em casos de epistaxe grave no terceiro trimestre. De acordo com esses relatos, após o parto o sangramento habitualmente cessa de forma imediata, principalmente às custas da redução da volemia e supressão dos fatores hormonais de vasodilatação e congestão nasal. 

Ufa, sem dúvida esse foi um tema desafiador para nós dois, mas tenho certeza que depois dessa leitura estamos muito mais preparados tanto pra vida como pra prova, certo? Então já sabe, quando encontrar uma gestante com epistaxe, faça o atendimento inicial, cuide da estabilidade hemodinâmica e pense nos diagnósticos diferenciais, ok?

É isso, pessoal!

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AmandaLino

Amanda Lino

Paulista, nascida em 1995. Formada pela Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de São Paulo (EPM-UNIFESP) em 2019. Atualmente, residente do terceiro ano de Ginecologia e Obstetrícia da mesma instituição. O sucesso é uma decisão.