Fatores de coagulação: o que devo saber para a prática clínica?

Pessoal, hoje vamos destrinchar um tema super nebuloso para a maioria dos médicos não hematologistas (e talvez alguns hematologistas, hein?), porém, até o final deste post vocês serão capazes de dominar os temerosos fatores de coagulação.  

O que é hemostasia primária e secundária? Como funciona a cascata de coagulação? Como agem os anticoagulantes orais? Essas são dúvidas comuns e podem implicar na rotina clínica mesmo dos não especialistas. 

Então segura firme e vamos lá!

O que é hemostasia?

A hemostasia é o processo normal de coagulação in vivo que objetiva cessar um sangramento (seja ele um sangramento fisiológico, cirúrgico ou patológico).

Quando a parede de um vaso sanguíneo é lesada a resposta deve ser precisa: rápida, efetiva e cuidadosamente balanceada. A hemostasia funciona como uma perfeita balança, cujo equilíbrio depende de elementos específicos (e aí entram os fatores de coagulação!), e quando disfuncional, pode levar ou ao sangramento excessivo ou ao evento trombótico. A hemostasia é um processo dinâmico, mas  pode ser didaticamente dividida em fases para o melhorar nosso entendimento. 

Vamos na sequência?

Hemostasia primária: o plug plaquetário

A hemostasia primária entra em ação logo imediatamente após a lesão endotelial. A lesão do endotélio expõe elementos antes protegidos (principalmente o colágeno e o fator de Von Willebrand) que, por sua vez, recrutam as plaquetas  e levam a sua resposta funcional em três processos diferentes: 

• Adesão: Fator de Von Willebrand (FVW) exerce papel de ponte entre a plaqueta e o subendotélio lesado, ou seja, a plaqueta se gruda na parede do vaso através do FVW;
• Agregação: ligação entre as plaquetas que acontece majoritariamente pelo fibrinogênio, ou seja, quem cola uma plaqueta na outra é o fibrinogênio;
• Secreção: liberação de grânulos plaquetários responsáveis pela ativação plaquetária e também ativação de fatores de coagulação.

E se forma, então, um frágil tampão plaquetário que necessita agora da formação da fibrina para estabilizar o coágulo gerado.

Hemostasia secundária: a formação da fibrina

Mas antes… vamos falar um pouco sobre os fatores de coagulação? A primeira descrição dos fatores de coagulação foi descrita em 1905 pelo Doutor Paul Morawitz que publicou a existência do que, naquela época, eram considerados os quatro fatores da coagulação (fibrinogênio, trombina, tromboquinase e cálcio). E daí em diante foram sendo descobertos outros fatores da coagulação sendo numerados, em algarismos romanos, na ordem de descoberta.

A clássica cascata da coagulação, todavia, foi inicialmente descrita em 1964 por Macfarlane, Davie e Ratnoff, sendo até hoje mundialmente estudada (aquela cheia de números romanos que dá um nó na cabeça). Tal proposta descreve a Hemostasia Secundária que didaticamente é dividida em via extrínseca, via intrínseca e a via comum, que em última instância provoca a formação da fibrina (coágulo insolúvel, produto de toda a cascata). Vamos tentar entender a cascata pensando em números arábicos, mais palatável ao nosso dia a dia. 

• Via extrínseca: fator Tecidual (liberado na lesão tecidual) ativa o fator 7  que diretamente ativa o fator 10;
  
• Via intrínseca: Cargas elétricas negativas, pré calicreína e cininogênio de alto peso molecular (CAPM) atuam sob o fator 12, que ativado, aciona o fator 11 e este ativa o fator 9. O fator 9 na presença do fator 8 ativa finalmente o fator 10;
  
• Via comum: e agora sim o fator 10 ativado, através das vias extrínseca e intrínseca, juntamente com o fator 5, converte a protrombina (fator 2) em trombina que, por sua vez, converte o fibrinogênio (fator 1) em fibrina. Essa fibrina vai ser estabilizada pelo fator 13.

Mas como aplicamos o conhecimento sobre fatores de coagulação na nossa prática clínica?

1. Quando suspeitar que há alteração nos fatores de coagulação? 

Quando nos deparamos com sangramentos intra-articulares, musculares, profundos e tardios (lembrem-se: sangramentos que envolvem a hemostasia primária, em geral, são imediatos, superficiais e predominantemente cutâneo-mucosos!);

2. Avaliação:

A via extrínseca é avaliada pelo exame laboratorial Tempo de Protrombina (o famoso TP!) e quando apenas ele está alterado pensamos que há deficiência no fator 7. 

A via intrínseca é avaliada pelo Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPa) e sua alteração está presente nos clássicos casos de hemofilia (deficiência do fator 8 ou 9). 

3. Atenção: 

O TTPa pode estar alterado sem que isso reflita aumento do risco de sangramento no caso de deficiência do fator 12, da pré calicreína e do cininogênio de alto peso molecular (e lembrem da presença do anticoagulante lúpico que prolonga o TTPa e pode estar relacionado com risco de trombose).

4. E a vitamina K?

Os fatores da coagulação são majoritariamente produzidos no fígado e os fatores 2, 7, 9 e 10 são dependentes da vitamina K para desempenharem sua atividade. 

Na colestase (quando há redução da absorção de vitamina K), no uso de antibióticos (redução da produção de vitamina K por bactérias entéricas) ou no uso de varfarina (antagonista da vitamina K) temos redução da atividade destes fatores favorecendo fenômenos hemorrágicos.

5. Por que na cirrose hepática temos alteração inicialmente apenas do TP já que outros fatores (inclusive da via intrínseca) também são produzidos no fígado?

Pois a meia vida do fator 7 é menor comparado aos demais.

6. Como agem os anticoagulantes orais? 

• Varfarina: 
  • Antagonista da vitamina K: impede a ativação dos fatores 2, 7, 9, 10;
  • Monitorização: TP;
  • Antídoto: vitamina K. Em casos de sangramentos graves optamos por fornecer diretamente os fatores da coagulação, seja pela prescrição de plasma ou complexo protrombínico. 
• Anticoagulantes orais diretos: eles têm mecanismos de ação distintos:
  • RivaroXabana, ApiXabana, EdoXabana são inibidores do fator 10 ativado (fator Xa);
  • DabigaTRana é inibidor direto da TRombina;
  • Antídotos: em caso de sangramentos, antídotos não estão amplamente disponíveis no Brasil, mas já existem: para os inibidores do Xa – Andexanet; para dabigatrana – Idarucizumab. Além disso, para dabigatrana, a diálise é uma opção disponível já que ele tem predominantemente excreção renal.

É isso! Entendendo mais os fatores de coagulação?

Se quiser saber mais sobre um assunto relacionado à hemostasia, fique ligado nos textos que já rolaram por aqui sobre TVP e TEP!

Mas, no geral, é isso! Agora que você está mais informado sobre os fatores de coagulação, confira mais conteúdos de Medicina de Emergência, dá uma passada na Academia Medway. Por lá disponibilizamos diversos e-books e minicursos completamente gratuitos! Por exemplo, o nosso e-book ECG Sem Mistérios ou o nosso minicurso Semana da Emergência são ótimas  opções pra você estar preparado para qualquer plantão no país.

Caso você queira estar completamente preparado para lidar com a Sala de Emergência, temos uma outra dica que pode te interessar. No nosso curso PSMedway, através de aulas teóricas, interativas e simulações realísticas, ensinamos como conduzir as patologias mais graves dentro do departamento de emergência! Pra cima!

Bons estudos!