Erros inatos na imunidade (EII): revisão para Pediatria

Se você está estudando para o TEP, já percebeu que “infecções de repetição” aparecem com frequência nas provas. O que a banca costuma avaliar é se você reconhece quando o padrão infeccioso (ou de desregulação imune) ultrapassa o esperado e deve levantar suspeita de um possível erro inato da imunidade (EII).

A proposta deste post é revisar os pontos de maior rendimento para a sua prova: conceitos, fenótipos clínicos, sinais de alerta, investigação inicial, triagem neonatal e condutas gerais. Vamos lá?

Primeiras definições

Erros inatos da imunidade (EII) são doenças genéticas que comprometem componentes da imunidade inata e/ou adaptativa. Na prática, podem se manifestar por:

• susceptibilidade aumentada a infecções (frequência, gravidade, recorrência, agentes incomuns);
• desregulação imune, com autoimunidade, autoinflamação, alergia grave e/ou linfoproliferação;
• em subgrupos selecionados, risco aumentado de malignidade.

O termo erros inatos da imunidade (EII) passou a substituir (ou, em sentido mais amplo, a englobar) a nomenclatura tradicional de “imunodeficiências primárias” porque se reconheceu que “imunodeficiência” nem sempre descreve adequadamente esse grupo heterogêneo de doenças. Muitos EII não se manifestam apenas por infecções, mas também por fenótipos de desregulação imunológica. 

A classificação fenotípica mais recente da International Union of Immunological Societies (IUIS) descreve mais de 550 condições dentro do espectro de EII.

“Infecção de repetição” nem sempre é EII: quando acender o alerta?

Em lactentes e pré-escolares, especialmente ao iniciar creche/escola, é esperado um aumento de infecções virais de vias aéreas por maior exposição e maturação imunológica. 

O que muda a nossa suspeita é o padrão clínico, principalmente quando há gravidade, recorrência desproporcional ou achados associados.

Você deve pensar em EII quando houver um ou mais destes elementos:

• infecções graves (sepse, meningite, pneumonia com internação/complicações);
• recorrência desproporcional (ex.: OMA e/ou pneumonias de repetição);
• infecções oportunistas e/ou infecções de difícil controle (agentes incomuns, falha terapêutica);
• necessidade recorrente de antibiótico endovenoso;
• falha de crescimento, diarreia crônica, lesões cutâneas recorrentes (abscessos, ectima), candidíase extensa;
• candidíase oral persistente (especialmente se além do período esperado e recorrente);
• evento adverso importante pós-BCG ou outras vacinas atenuadas;
• história familiar sugestiva (óbitos precoces, infecções graves, consanguinidade, diagnósticos prévios de EII).

Os 10 sinais de alerta para imunodeficiência primárias foram publicados em 1993 pela Jeffrey Modell Foundation (JMF) (https://site-medway.s3.sa-east-1.amazonaws.com/wp-content/uploads/sites/5/2026/01/27165143/JMF_10_Signs_Illustrated_080724_v2_a9b4bb218e.pdf).

Em 2023, a ASBAI divulgou uma atualização dos sinais de alerta, englobando também sinais de desregulação imune (https://asbai.org.br/sinais-de-alerta-para-eii-passam-por-atualizacao/).

Fenótipo clínico: como a banca quer que você raciocine

Em geral, a prova não exige que você identifique o gene (exceto em síndromes clássicas). O mais comum é avaliar se você consegue inferir qual eixo do sistema imune pode estar comprometido e escolher uma investigação inicial coerente.

1) Suspeita de defeito humoral (linfopenia B/deficiência de anticorpos)

Padrão típico: infecções sinopulmonares bacterianas recorrentes (OMA, sinusite, pneumonia), especialmente por germes encapsulados, além de alguns casos com infecções gastrointestinais recorrentes. Esse raciocínio costuma vir associado à interpretação de imunoglobulinas e resposta vacinal.

Exemplos que você deve reconhecer:

• Agamaglobulinemia ligada ao X (mutação no gene BTK): sintomas iniciam após queda da IgG materna; linfócitos B muito reduzidos/ausentes; hipo/agamaglobulinemia.

• Deficiência seletiva de IgA: frequentemente assintomática, mas pode cursar com infecções de vias aéreas, alergia e autoimunidade. A deficiência de IgA é a imunodeficiência mais comum na criança. Os pontos chave para Pensar neste diagnóstico são: crianças maiores que 4 anos com infecções leves de trato respiratório e/ou gastrointestinal.

• Imunodeficiência Comum Variável (ICV): fenótipo heterogêneo; infecções respiratórias de repetição e deficiência na produção de IgG (muitas vezes com IgA e/ou IgM reduzidas), podendo coexistir com autoimunidade/linfoproliferação.

2) Suspeita de defeito celular (T) ou imunodeficiência combinada

Aqui entram infecções oportunistas, quadros graves e precoces, e candidíase persistente.

Exemplos:

• SCID (imunodeficiência combinada grave): linfopenia T e B importante, infecções graves/oportunistas e risco vital sem terapia definitiva (transplante de medula óssea).

• Síndrome de DiGeorge (deleção 22q11): hipoplasia/agenesia tímica (comprometimento de imunidade celular), cardiopatia conotruncal e hipocalcemia.

3) Defeitos de fagócitos e imunidade inata

Padrão típico: abscessos profundos/recorrentes, infecções cutâneas e de órgãos, às vezes com agentes específicos, além de recorrência importante e inflamação exuberante.

Triagem neonatal: o que são TRECs e KRECs

A triagem neonatal para imunodeficiências graves vem ganhando espaço porque o diagnóstico precoce muda o prognóstico, especialmente em condições como SCID. 

TREC (T-cell receptor excision circles) e KREC (kappa-deleting recombination excision circles) são pequenos fragmentos circulares de DNA (episomas) gerados durante a a maturação dos linfócitos T e B no timo e na medula óssea, respectivamente.

• TREC: marcador indireto de produção recente de linfócitos T no timo. Valores baixos sugerem linfopenia T e levantam suspeita para SCID.

• KREC: marcador indireto de produção recente de linfócitos B na medula óssea. Valores baixos sugerem linfopenia B, podendo ocorrer em agamaglobulinemias e outras condições com comprometimento de células B.

Em geral, TRECs/KRECs são quantificados por PCR em tempo real a partir do papel-filtro do teste do pezinho. Aqui é importante lembrar: triagem não é diagnóstico. Resultados alterados devem ser confirmados com avaliação clínica e exames laboratoriais (por exemplo, imunofenotipagem linfocitária, imunoglobulinas e painel genético, quando indicados).

Também é essencial conhecer limitações: TRECs/KRECs podem estar baixos em situações não primariamente genéticas, como prematuridade extrema, condições críticas neonatais e algumas síndromes/condições com linfopenia secundária.

Investigação inicial: o básico bem feito

A abordagem diagnóstica começa com história clínica e exame físico, seguida de exames de triagem. Para a sua prova, pense em:

• Hemograma com diferencial;
• Imunoglobulinas séricas (IgG, IgA, IgM, IgE; subclasses);
• Avaliação de resposta a antígenos vacinais (IgG pneumococo, tétano, sarampo, rubéola);
• Imunofenotipagem linfocitária (T, B, NK; e subpopulações conforme o caso);

Condutas gerais: o que você precisa saber como pediatra (e o que cai)

Para a prova e para a prática, o ponto central é: reconhecer sinais de alerta e iniciar a investigação corretamente. O tratamento é específico do defeito, mas existem pilares:

• tratamento e controle das infecções, com profilaxias em situações selecionadas;
• reposição de imunoglobulina nos defeitos humorais com indicação;
• terapias-alvo/imunobiológicos quando há indicação e defeitos genéticos específicos são identificados;
• nos quadros graves como SCID, transplante de medula óssea.

E um lembrete que rende ponto: criança com infecção grave e suspeita de EII continua sendo criança grave. Se há disfunção orgânica/instabilidade, o manejo da sepse vai ser sempre igual. Não caia em pegadinha de prova!

Imunizações e EII: por que BCG aparece tanto?

Vacinas vivas atenuadas (como a BCG) podem ser problemáticas em imunodeficiências com comprometimento celular/combinado. Por isso o evento adverso importante pós-BCG é um sinal de alerta relevante e aparece com frequência em revisões e em prova.

Gostou de saber mais sobre erros inatos da imunidade?

Agora que você já revisou os principais conceitos sobre EIIs, vale dar o próximo passo é aprofundar esse tema. Vamos seguir nessa revisão juntos? Vem estudar com a gente e conhecer nosso Extensivo R+ Pediatria!

Sugestões para complementar seus estudos

• E-book Medway Imunizações em Pediatria