Estado de mal epiléptico: conheça o manejo clínico

Fala, pessoal! O estado de mal epiléptico é uma emergência médica e neurológica que requer avaliação e tratamento imediatos. Por se tratar de uma emergência, a definição de 30 minutos não é funcional e nem apropriada na prática clínica. Uma vez que as convulsões tenham continuado por mais de alguns minutos, o tratamento deve ser iniciado. 

O manejo do paciente em estado de mal epiléptico está baseado nesses quatro pilares:

•  obter a história do evento;
•  assegurar vias aéreas, respiração e circulação;
•  parar a convulsão e evitar traumas adicionais;
•  reverter etiologias potencialmente reversíveis para mal epiléptico.

Lembre-se: o objetivo do tratamento do estado de mal epiléptico é interromper a atividade convulsiva. Para facilitar o entendimento, abordaremos aqui o manejo do paciente em estado de mal epiléptico passo a passo. Bora lá?

Reconheça rapidamente o status epileptcus 

Tenha em mente que o diagnóstico de estado de mal epiléptico é clínico. Sua confirmação ocorre quando a crise convulsiva é generalizada e sem remissão com duração superior a cinco minutos ou várias crises convulsivas bilaterais sem retorno ao nível basal de consciência.

Faça uma avaliação direcionada com urgência

Nesse momento, devido à limitação do paciente, buscar obter uma história com o acompanhante nos permite descobrir pontos importantes que vão auxiliar no manejo.

Questione sobre:

• uso pré-hospitalar de benzodiazepínicos e medicamentos anticonvulsivantes; 
• história do paciente de epilepsia; 
• fatores precipitantes antes da convulsão;  
• medicamentos atuais. 

No exame físico, atente-se a sinais de traumatismo craniano, sepse, anisocoria ou meningite e as características da convulsão tentando buscar a sua etiologia.

Promova o suporte imediato 

Os cuidados de suporte devem ocorrer simultaneamente à administração imediata de medicamentos anticonvulsivantes. Todos os pacientes devem ter monitoramento contínuo dos sinais vitais. 

Via aérea e respiração

Administre oxigênio a 100%, tendo como meta de saturação de oxigênio >92%. 

Quando realizar a intubação orotraqueal no paciente em estado de mal epiléptico?

A tabela seguir mostra as principais situações em que é necessário a realização da intubação:

Via aérea desprotegida

Depressão respiratória

Estado mental deprimido

Duração do estado de mal epiléptico ≥30 minutos

Atenção: os bloqueadores neuromusculares não tratam a atividade convulsiva, sendo obrigatório monitoramento de eletroencefalografia de modo a saber se o estado de mal epiléptico foi resolvido.

Circulação

Realize o acesso venoso e de suporte hemodinâmico.

Não se esqueça de corrigir hipoglicemia e distúrbios metabólicos   

A hipoglicemia é um precipitante de convulsões, logo, deve ser realizada a medição de açúcar no sangue. 

Caso o teste indique açúcar no sangue inferior a 80 mg/dL em adultos e ≤ 40 mg/dL em crianças, deve ser administrado 100 mg de tiamina e 50 mL de solução de dextrose a 50%. Se o acesso não estiver disponível, uma possibilidade é realizar o glucagon intramuscular.

Tratamento de emergência do estado de mal epiléptico

O tratamento inicial consiste na administração um benzodiazepínico e um medicamento anticonvulsivante de ação prolongada, sem esperar pelo eletroencefalograma. Tempo é vida: o atraso no tratamento está associado ao aumento da morbidade e mortalidade.

Tratamento pré-hospitalar

Os benzodiazepínicos são a principal opção terapêutica no ambiente pré-hospitalar por ser o tratamento de primeira linha no estado de mal epiléptico, pois podem controlar rapidamente as convulsões. 

Nesse cenário, o acesso intravenoso pode ser desafiador, sendo assim, a administração pode ser realizada por diversas vias, como: retal, intramuscular, sublingual e intraóssea.

Tratamento hospitalar 

O primeiro passo é o tratamento com benzodiazepínicos. Abaixo, colocamos duas tabelas  com os principais benzodiazepínicos, sua via de administração e dose na população adulta e infantil.

Medicamento	Via de administração	Dose
Midazolam	Intramuscular	10 mg
Lorazepam	Intravenoso	4 mg
Clonazepam	Intravenoso	1 mg
Diazepam	Retal	0,2 mg/kg até 20 mg
Midazolam	Nasal	5 mg/0,1 mL

Medicamento	Via de administração	Dose
Midazolam	Intramuscular	5 mg para crianças de 13 a 40 kg e 10 mg para > 40 kg
Lorazepam	Intravenoso	0,1 mg/kg
Midazolam	Intranasal	0,2 mg/kg

Se as convulsões continuarem por 10 minutos após pelo menos duas injeções de benzodiazepínicos, o segundo passo será a administração dos anticonvulsivantes com ação prolongada. 

Nesse cenário, os principais anticonvulsivantes indicados são: valproato, levetiracetam, fenitoína e fostenitoína. 

Na população infantil, o tratamento preferível é com levetiracetam 60 mg/kg, podendo ser realizado de forma intravenosa ou intraóssea. 

Medicamento	Via de administração	Dose
Fenitoína	Intravenoso	Dose de ataque de 20 mg/kg e infundida em 25 a 50 mg/minuto.
Fosfenitoína	Intramuscular	Dose de ataque de 20 mg  e (PE)/kg infundida a 100 a 150 mg
Ácido valproico	Intravenoso	Dose de ataque de 40 mg/kg e infundido a uma taxa de 10 mg/kg
Levetiracetam	Intravenoso	Dose de ataque de 60 mg/kg infundida durante 15 minutos.

E o estado de mal epilétpico refratário?

O estado de mal epiléptico refratário ocorre quando há atividade convulsiva persistente que não respondeu a uma dose inicial de benzodiazepínicos e a uma droga antiepiléptica não benzodiazepínica de segunda linha. 

Nesse caso, é necessária a terapia farmacológica adicional — uma terceira terapia — com infusão contínua de midazolam ou pentobarbital. Nessa situação, o indicado é o manejo definitivo das vias aéreas, consulta com a neurologia e transferência para uma unidade de terapia intensiva.

Curtiu saber mais sobre o estado de mal epiléptico? 

Agora já discutimos sobre o estado do mal epiléptico! Mas ainda há mais conteúdo sobre essa doença para explorar, né? Então, fique de olho no nosso blog para saber mais!

Continuem estudando e nos encontramos em breve! Ah, e se quiser conferir mais conteúdos de Medicina de Emergência, dê uma passada na Academia Medway. Por lá, disponibilizamos diversos e-books e minicursos completamente gratuitos. 

Referências utilizadas para falar sobre o estado de mal epiléptico

1. Billington M, Kandalaft OR, Aisiku IP. Adult Status Epilepticus: A Review of the Prehospital and Emergency Department Management. J Clin Med 2016; 5.

2. Nelson SE, Varelas PN. Status Epilepticus, Refractory Status Epilepticus, and Super-refractory Status Epilepticus. Continuum (Minneap Minn). 2018 Dec;24(6):1683-1707. doi: 10.1212/CON.0000000000000668. PMID: 30516601. 

3. DRISLANE, Frank W. Convulsive status epilepticus in adults: Management. UpToDate. 2022. Disponível em: < http://www.uptodate.com/online>. Acesso em: 20/01/2022