Tratamento de crise convulsiva no PS: abordagem inicial

Se você trabalha ou pretende trabalhar num PS em algum momento da sua vida, você tem que estar preparado para o tratamento de crise convulsiva. Afinal, para onde iriam os pacientes depois de um episódio que assusta tanto a eles e seus familiares? A abordagem no PS do primeiro evento epiléptico é crucial e você deve estar preparado para que ele seja feito adequadamente a fim de evitar iatrogenias (extremamente comuns, infelizmente). Se você não se sente preparado e não sabe como prosseguir, se liga nesse artigo para salvar a sua vida no plantão!

Vamos dar um exemplo: chega um paciente de 42 anos trazido por familiares, etilista pesado há 20 anos, porque ele estava em casa e subitamente apresentou episódio de perda de consciência com abalos dos quatro membros por 1 minuto, seguido por confusão e sonolência com duração de 20 minutos, recuperando o nível de consciência e voltando ao basal logo após. A última vez que ingeriu bebida alcoólica foi há um dia. Ele chegou ao PS assintomático já pedindo para ir embora. Os familiares te pressionam por uma resposta e investigação complementar!

E aí, você sabe como conduzir um caso como esse? Como fazer o tratamento de crise convulsiva? Seria Diazepam EV? VO? Preciso hidantalizar? Ou iniciar carbamazepina? E exames, qual será? TC? RM? Os dois? E o EEG, precisa ser agora? Preciso internar? Se você tem essas ou outras dúvidas sobre o tratamento de crises convulsiva no PS, segue o fio nesse artigo para saná-las agora mesmo!

Mas eu realmente preciso saber como fazer o tratamento de crise convulsiva?

Cerca de 1 a 2% dos atendimentos em PS são por crises epilépticas, sendo que, desses, cerca de ⅓ será uma primeira crise. Ou seja, é algo muito frequente no PS. E não é por menos, já que 8 a 10% da população terá uma crise ao longo da vida.

Pensando nisso, vamos revisar como você deve fazer o tratamento de crise convulsiva quando um paciente te procurar por um primeiro evento epiléptico.

A primeira pergunta que você deve fazer frente a um paciente que chega em consulta dizendo que teve uma “convulsão” é: foi crise mesmo? O principal diagnóstico diferencial é síncope. Como diferenciá-las? As síncopes têm sintomas prodrômicos característicos (fraqueza generalizada, mal estar inespecífico, sensação de desmaio, escurecimento visual e sudorese profusa) e as crises pós-ictal (período de sonolência e confusão após a crise). Então duas coisas para perguntar: pródromo e pós-ictal.

Perceba pessoal, não há “abalos” ou “liberação esfincteriana” para ajudar a diferenciar entre crise e síncope — ora, ambos podem ocorrer tanto em crise como em síncope! Mais uma informação que pode ajudar e sugere que o evento foi epiléptico é mordedura de língua, especialmente nas bordas laterais, conforme a foto a seguir.

Após definido que foi um primeiro evento epiléptico, o segundo passo é: como classificá-lo (calma, o tratamento de crises convulsivas, especialmente a primeira, depende dessa classificação! Preste bem atenção)? Aqui você quer definir se é:

• Crise provocada → são aquelas causadas por distúrbios metabólicos, medicações, intoxicação ou abstinência. Seguem os principais exemplos:

Obs1: os distúrbios metabólicos devem ser considerados como causa de uma crise em até 24h da sua normalização!

Obs2: as crises provocadas são sempre generalizadas, com uma única exceção: distúrbios glicêmicos.

• 

• 

• Crise sintomática aguda → são aquelas causadas por dano estrutural neurológico agudo. Seguem as principais causas:

• Epilepsia → se o paciente tiver duas crises não-provocadas com intervalo maior que 24h entre elas OU uma crise não-provocada + risco de recorrência ≥60% (alteração de neuroimagem, EEG, crise noturna ou lesão cerebral prévia) OU diagnóstico de uma síndrome epiléptica

Na avaliação inicial há algumas informações imprescindíveis:

• Sempre entreviste quem presenciou a crise, eles podem ter informações muito importantes sobre o início da crise (focal ou generalizada?) ou até sobre as condições em que ocorreu (“cena” inicial – intoxicação?).
• Fatores precipitantes: privação de sono? Estímulos luminosos? Ingestão de álcool? Jejum prolongado? Abstinência?
• Caracterização do pós-ictal → ora, isso te ajudará a definir se foi uma crise mesmo.
• Perguntar sobre crises prévias, de qualquer tipo (ausência, mioclonia, etc) → essa informação vai te chocar: cerca de 50% dos pacientes que chegam por uma suposta “primeira crise” terão história compatível com alguma crise prévia!!!
• Atenção para febre, sinais focais ou alteração do nível de consciência — você não vai querer liberar esses pacientes, né?!

Se liga em como deve ser o seu algoritmo de tratamento de crises convulsiva no PS:

Não custa lembrar também sobre os parâmetros clínicos para manejo clínico inicial adequado, que também fazem parte do tratamento de crises convulsiva e que evitam complicações secundárias à crise. Se liga em como deve fazer isso:

Obviamente os exames que você vai pedir dependem de cada caso. No entanto, uma dúvida é muito frequente — quando eu posso liberar o paciente sem um exame de imagem? E não é por menos, existem muitos locais no nosso país que não têm TC prontamente disponível ou que pode demorar várias horas e grandes distâncias para conseguí-la. Então, segue a lista de quando você NÃO pode dispensar a neuroimagem:

• Presença de déficit focal
• Rebaixamento do nível de consciência prolongado
• Febre ou imunossupressão
• Cefaleia persistente
• Crises focais
• História de TCE ou etilismo
• História de neoplasia
• Uso de anticoagulantes
• Presença de diátese hemorrágica

Nesses casos, não dá para ficar sem exame de imagem de jeito nenhum! Não pode comer bola! O tratamento de crises convulsivas dependerão dos exames de imagem.

Sabendo de tudo isso, vamos direto ao ponto sobre o tratamento de crise convulsiva, baseado na classificação de uma primeira crise que demonstramos logo acima.

• Crises provocadas:
  • Trate o fator causal
  • Se crise focal: CUIDADO! Será que há lesão cerebral subjacente?
  • Não precisam de fármaco anticrise
• Crises sintomáticas agudas
  • Trate a causa
  • Iniciar fármaco anticrise (por tempo individualizado)
• Epilepsia
  • Vamos tratar desde a primeira crise? Não é obrigatório iniciar medicação
  • Discutir sobre risco de recorrência com o paciente
  • Encaminhar ao Neurologista

Uma dúvida frequente é se o paciente já teve crises previamente (ou seja, pacientes que já têm o diagnóstico de epilepsia). Como é o tratamento de crise convulsiva desses pacientes? Seguem as perguntas a serem respondidas no PS:

• Está tomando a medicação corretamente?
• Há infecções sistêmicas?
• Há distúrbios metabólicos?
• É uma epilepsia de difícil controle?
• Preciso pedir TC no PS para todos os casos → não, pessoal. Apenas para pacientes que tenham história de tumor intracraniano ou se TCE (ou se você tiver alguma suspeita específica).
• Evite alterar as doses dos fármacos anticrise se você não tem expertise para tal (já viu como elas interagem entre si e com outras medicações?!)
• Oriento procurar pelo médico assistente

Voltando ao nosso caso clínico…

Temos um paciente de 42 anos com história de etilismo pesado que interrompeu o consumo de bebida alcoólica há um dia – essa informação não está aí à toa, né?! Ele apresentou uma crise generalizada. Vamos resumir o tratamento de crise convulsiva desse paciente no PS de uma forma bem prática!

O paciente em questão tem um possível fator desencadeante, né?! Ele pode ter uma abstinência alcoólica. Ora, você já sabe que crises por abstinência alcoólica são aquelas que ocorrem entre 6 e 48 da última ingestão.

Sabendo disso, vamos fazer o tratamento dessa crise convulsiva como tal. Porém, calma! Não se esqueça de uma coisa: obviamente, a primeira conduta é a estabilização clínica do paciente, como você faz em qualquer paciente potencialmente grave. Você coletará exames de sangue gerais e vai fazer uma glicemia capilar, conforme mencionamos acima. Ora, distúrbios metabólicos e glicêmicos são causa comum de eventos epilépticos e o tratamento dessas crises convulsivas é óbvio (correção desses distúrbios).

Mas e aí, se você identificar uma hipoglicemia, já vai corrigir de cara?! NÃO, galera! O paciente é etilista crônico… esses pacientes estão em risco de deficiência de tiamina. Caso você ofereça glicose sem repor os estoques de tiamina, poderá precipitar encefalopatia de Wernicke!!! Fique atento a isso! Além disso, crise pode ser manifestação de encefalopatia de Wernicke, apesar de raro.

Outro ponto importante: o paciente teve uma crise de curta duração (como a maioria das crises) e já se encontra com recuperação total do nível de consciência. Como é o tratamento da crise convulsiva, então? Você precisa administrar Diazepam EV? É claro que não, galera! Diazepam EV é abortivo de crise, ou seja, só deve ser administrado enquanto o paciente ainda estiver tendo a crise. E Fenitoína?

Pessoal, guarde essa mensagem para questões e para a vida: crise não é igual hidantalização! Não há regra aqui — avalie caso a caso para definir se precisa ou não entrar com fármaco anticrise. Esse não é um caso que precisa, já que temos um fator desencadeante bem definido e que será manejado com outras medicações (benzodiazepínico por via oral, com foco na síndrome de abstinência alcoólica) e não com fenitoína.

Enfim, é isso!

Então agora você não vai ter mais dúvida sobre o tratamento de crise convulsiva no PS. Espero que tenham gostado!

Com certeza você também precisará medicar seus pacientes da melhor maneira possível, então aproveita e dá uma olhada no nosso Guia de Prescrições! Com ele, você estará muito mais preparado para encarar qualquer plantão do Brasil!

Quer saber mais sobre Neurologia no PS? Clica nos links abaixo. Abraço e até mais!