Estado de mal epilético: saiba tudo sobre os exames

Fala pessoal! O estado de mal epilético é uma afecção neurológica que oferece risco de vida, por isso, saber determinar quais exames para esse paciente é substancial na prática clínica. Bora lá aprender quais os principais exames e quando solicitar?

Como é definido o estado de mal epilético?

O estado de mal epiléptico (EME) convulsivo generalizado e o não convulsivo são uma emergência médica e neurológica definida como atividade convulsiva contínua, ou convulsões repetitivas, com duração igual ou superior a 5 minutos com recuperação da consciência sem intervenção. 

Geralmente, o EME é definido por episódios com duração igual ou superior a 30 minutos. No entanto, esse período de tempo foi reduzido a 5 minutos para enfatizar a gravidade da condição e a necessidade de tratar com urgência.

A incidência do EME segue uma distribuição etária bimodal, com taxas de pico em crianças com menos de um ano de idade e adultos com mais de 60 anos. 

Com principais etiologias temos: lesão cerebral aguda ou infecção, não adesão ao tratamento medicamentoso anticonvulsivante, síndromes de abstinência de drogas ou álcool e distúrbios metabólicos, entre outros.

História e exame físico

Principais fatores diagnósticos:

• presença de fatores de risco;
• convulsões tônico-clônicas persistentes ou repetitivas com nível de consciência alterado (estado de mal epiléptico [EME] convulsivo generalizado);
• estado alterado de consciência/confusão (EME não convulsivo);

• atividade motora focal prolongada, sintomas sensoriais ou autonômicos com consciência intacta (EME focal consciente);
• baixa saturação de oxigênio.

Nesse momento, devido à limitação do paciente, buscar obter uma história com o acompanhante nos permite descobrir pontos importantes que vão auxiliar no manejo.

Questione sobre:

• Uso pré-hospitalar de benzodiazepínicos e medicamentos anticonvulsivantes;
• História do paciente de epilepsia;
• Fatores precipitantes antes da convulsão;
• Medicamentos atuais.

No exame físico, atente-se a sinais de traumatismo craniano, sepse, anisocoria  ou meningite e as características da convulsão tentando buscar a sua etiologia. Os fatores de risco são a não adesão aos medicamentos anticonvulsivantes, alcoolismo crônico, epilepsia refratária e causas tóxicas ou metabólicas.

Principais exames e quando solicitar

Eletroencefalograma

O diagnóstico clínico não oferece dificuldades quando há manifestações motoras evidentes. Entretanto, se o paciente não apresenta manifestações motoras ou com sinais motores sutis, o diagnóstico pode ser muito mais difícil.  

Nesses casos, o Eletroencefalograma (EEG) é extremamente útil no diagnóstico e no seguimento do EME, especialmente naqueles pacientes com EME refratário e em coma induzido. 

Para pacientes com status epilepticus cuja convulsão parece ter parado clinicamente, mas o estado mental do paciente não está melhorando clinicamente claramente ou retornando à linha de base, um EEG deve ser feito com rapidez para procurar convulsões não convulsivas. 

Um EEG pode não ser necessário para pacientes com epilepsia conhecida que retornam à linha de base após um episódio de EME.

Neuroimagem 

Solicitar neuroimagem é essencial quando o estado de mal epilético é a primeira apresentação de epilepsia, ao avaliar um paciente com suspeita de início focal do status epilepticus e quando a recuperação do status epilepticus não segue o curso esperado.

A tomografia computadorizada sem contraste da cabeça pode ser realizada no ambiente do departamento de emergência, mas a ressonância magnética tem rendimento superior para determinar a etiologia subjacente pois nos mostra com melhor acurácia as lesões estruturais, que podem causar ou precipitar o estado de mal epiléptico. 

No entanto, a RM não é necessária para diagnosticar o status epilepticus e não pode ser realizada até que um paciente esteja estabilizado e as convulsões tenham sido controladas.

Além das lesões, a RM pode mostrar anormalidades devido às recentes convulsões prolongadas; estas são muitas vezes reversíveis.

Acredita-se que esses achados representam edema celular induzido por convulsões. Eles são mais frequentemente vistos em estruturas corticais e límbicas, particularmente no hipocampo ou em outras estruturas profundas, como o pulvinar. 

Muitos são reversíveis, mas podem durar semanas ou mais, especialmente se as convulsões forem prolongadas; elas acabam se resolvendo ou evoluindo para atrofia focal e esclerose.

Visto isso, a neuroimagem é fundamental para a avaliação de pacientes com epilepsia, especialmente na identificação de lesões cerebrais estruturais que podem servir como focos epileptogênicos, e que podem ser ressecáveis cirurgicamente se o paciente se tornar refratário ao tratamento médico.

É isso que tínhamos para falar sobre o Estado de mal epilético

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Referências

1. Billington M, Kandalaft OR, Aisiku IP. Adult Status Epilepticus: A Review of the Prehospital and Emergency Department Management. J Clin Med 2016; 5.

2. Nelson SE, Varelas PN. Status Epilepticus, Refractory Status Epilepticus, and Super-refractory Status Epilepticus. Continuum (Minneap Minn). 2018 Dec;24(6):1683-1707. doi: 10.1212/CON.0000000000000668. PMID: 30516601. 

3. DRISLANE, Frank W. Convulsive status epilepticus in adults: Management. UpToDate. 2022. Disponível em: < http://www.uptodate.com/online>. Acesso em: 20/01/2022