Estado do mal epiléptico: saiba como é o manejo clínico

O estado do mal epiléptico é uma emergência comum na prática clínica. A importância de uma avaliação e um tratamento imediato impacta diretamente a morbidade e a mortalidade do paciente, fazendo com que o domínio do estado clínico seja fundamental.

Como o estado de mal epiléptico é definido?

Afinal, o que é mal epiléptico? Os guidelines definem o mal epiléptico como uma única crise epiléptica com duração maior que 30 minutos ou uma série de crises epilépticas. Durante 30 minutos dos episódios, a função não é recuperada.

Por se tratar de uma emergência, a definição de 30 minutos não é prática nem apropriada no contexto clínico. Uma vez que as convulsões persistam por mais de alguns minutos, deve-se iniciar o tratamento.

É importante lembrar que o  principal objetivo do tratamento do estado do mal epiléptico é interromper a atividade convulsiva. O manejo do paciente em estado de mal epiléptico está baseado nesses quatro pilares:

• obter a história do evento;
• assegurar vias aéreas, respiração e circulação;
• parar a convulsão e evitar traumas adicionais;
• reverter etiologias potencialmente reversíveis para mal epiléptico

Reconheça rapidamente o status epilepticus

Tenha em mente que o diagnóstico de estado de mal epiléptico é clínico. A confirmação ocorre quando a crise convulsiva é generalizada e sem remissão, com duração superior a cinco minutos ou várias crises convulsivas bilaterais sem retorno ao nível basal de consciência.

Faça uma avaliação direcionada com urgência

Devido à limitação do paciente, buscar uma história com o acompanhante permite descobrir pontos importantes, que vão auxiliar no manejo dos sintomas de estado de mal epiléptico. Então, questione sobre:

• uso pré-hospitalar de benzodiazepínicos e medicamentos anticonvulsivantes;
• história do paciente de epilepsia;
• fatores precipitantes antes da convulsão;
• medicamentos atuais.

No exame físico, atente-se a sinais de traumatismo craniano, sepse, anisocoria ou meningite, assim como às características da convulsão, tentando buscar a etiologia.

Promova o suporte imediato

Os cuidados de suporte devem ocorrer simultaneamente à administração imediata de medicamentos anticonvulsivantes. Todos os pacientes devem ter monitoramento contínuo dos sinais vitais.

Via aérea e respiração

Administre oxigênio a 100%, tendo como meta de saturação oxigênio > 92%. A tabela seguir mostra as principais situações em que a realização da intubação é necessária:

• via aérea desprotegida; 
• depressão respiratória;
• estado mental deprimido;
• duração do estado de mal epiléptico ≥30 minutos.

Atenção: os bloqueadores neuromusculares não tratam a atividade convulsiva, sendo obrigatório o monitoramento de eletroencefalografia para saber se o estado de mal epiléptico foi resolvido. Em relação à circulação, é importante realizar o acesso venoso e de suporte hemodinâmico.

Correção da hipoglicemia e dos distúrbios metabólicos

A respeito das sequelas do estado de mal epiléptico, a hipoglicemia é um precipitante de convulsões. Então, é muito importante realizar a medição de açúcar no sangue.

Caso o teste indique açúcar no sangue inferior a 80 mg/dL em adultos e ≤ 40 mg/dL em crianças, administre 100 mg de tiamina e 50 mL de solução de dextrose a 50%. Se o acesso não estiver disponível, uma possibilidade é realizar o glucagon intramuscular.

Tratamento de emergência do estado de mal epiléptico

O tratamento inicial consiste na administração de um benzodiazepínico, medicamento anticonvulsivante de ação prolongada. Nada de esperar pelo eletroencefalograma, afinal, tempo é vida. O atraso no tratamento está associado ao aumento da morbidade e da mortalidade.

Tratamento pré-hospitalar

Os benzodiazepínicos são as principais opções terapêuticas no ambiente pré-hospitalar, por constituírem o tratamento de primeira linha no estado de mal epiléptico. Com eles, é possível controlar as convulsões rapidamente.

Nesse cenário, o acesso intravenoso pode ser desafiador. Sendo assim, a administração pode ser realizada por diversas vias, como:

• retal;
• intramuscular;
• sublingual;
• intraóssea.

Tratamento hospitalar

O primeiro passo é o tratamento com benzodiazepínicos. Abaixo, colocamos duas tabelas com os principais benzodiazepínicos, a via de administração e a dose na população adulta e infantil.

Tabela 1: principais benzodiazepínicos utilizados no tratamento do estado de mal epiléptico na população adulta.

Medicamento	Via de administração	Dose
Midazolam	Intramuscular	10 mg
Lorazepam	Intravenosa	4 mg
Clonazepam	Intravenosa	1 mg
Diazepam	Retal	0,2 mg/kg até 20 mg
Midazolam	Nasal	5 mg/0,1 mL

Tabela 2: principais benzodiazepínicos utilizados no tratamento do estado de mal epiléptico na população infantil.

Medicamento	Via de administração	Dose
Midazolam	Intramuscular	5 mg para crianças de 13 a 40 kg e 10 mg para > 40 kg
Lorazepam	Intravenosa	0,1 mg/kg
Midazolam	Intranasal	0,2 mg/kg

Se as convulsões continuarem por dez minutos após, pelo menos, duas injeções de benzodiazepínicos, o segundo passo é a administração dos anticonvulsivantes com ação prolongada. Nesse cenário, os principais anticonvulsivantes indicados são:

• valproato;
• levetiracetam;
• fenitoína;
• fostenitoína.

Na população infantil, o tratamento preferível é feito com levetiracetam 60 mg/kg, podendo ser realizado intravenoso ou intraósseo.

Tabela 3: principais anticonvulsivantes utilizados no estado de mal epiléptico.

Medicamento	Via de administração	Dose
Fenitoína	Intravenosa	Dose de ataque de 20 mg/kg e infundida de 25 a 50 mg/minuto.
Fosfenitoína	Intramuscular	Dose de ataque de 20 mg  e (PE)/kg infundida de 100 a 150 mg
Ácido valproico	Intravenosa	Dose de ataque de 40 mg/kg e infundida a uma taxa de 10 mg/kg
Levetiracetam	Intravenosa	Dose de ataque de 60 mg/kg infundida durante 15 minutos.

Estado de mal epiléptico refratário

O estado de mal epiléptico refratário ocorre quando há atividade convulsiva persistente que não respondeu a uma dose inicial de benzodiazepínicos e a uma droga antiepiléptica não benzodiazepínica de segunda linha.

Nesse caso, é necessária a terapia farmacológica adicional, uma terceira terapia, com infusão contínua de midazolam ou pentobarbital. Nessa situação, são indicados o manejo definitivo das vias aéreas, a  consulta com a neurologia e a transferência para uma unidade de terapia intensiva.

A maioria dos pacientes com estado de mal epiléptico se recupera entre 10 a 20 minutos após as convulsões generalizadas. Durante o período de recuperação pós-inicial, lembre-se de repetir um exame neurológico completo. Os pacientes que não recuperam a responsividade nesse período requerem avaliação adicional com eletroencefalografia.

Conheça outros assuntos em Medicina de Emergência

Entendeu tudo sobre o estado do mal epiléptico? Então, confira outros conteúdos que publicamos aqui, no blog, e na Academia Medway. Eles foram feitos especialmente para você mandar bem no seu plantão e ficar por dentro dos mais variados assuntos. Pra cima!