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Estenose Hipertrófica de Piloro: tudo que você precisa saber

Fala, meu povo! Preparados para mais uma? Então vem com a gente que hoje vamos discutir um tema quente dentro da cirurgia pediátrica: a Estenose Hipertrófica de Piloro. Ela está presente em inúmeras provas de residência, além de ser uma causa importantíssima de abdome agudo nos recém nascidos e lactentes. Simbora, pessoal!

Antes de tudo, vamos recapitular a anatomia do estômago

O estômago é dividido em 3 porções: a cárdia, o corpo gástrico e a parte pilórica. A cárdia corresponde à abertura superior do estômago; o corpo gástrico, à porção principal, com o fundo gástrico para cima; e a parte pilórica, à abertura inferior do estômago, formada pelo antro pilórico e pelo canal pilórico (envolvido pelo músculo esfíncter do piloro)

Imagem ilustrativa da anatomia do estômago, para entendermos melhor a estenose hipertrófica do piloro

O que é estenose hipertrófica do piloro?

Ela nada mais é, como o próprio nome já diz, que uma hipertrofia do músculo esfíncter do piloro, resultando em uma obstrução da passagem de conteúdo do estômago para o duodeno. E por que isso ocorre? Ainda não se sabe ao certo a etiologia, porém há descrito associação com fatores genéticos, além de aumento nas taxas em lactentes que foram expostos a antibióticos macrolídeos (no caso, a eritromicina), e filhos de mães tabagistas

E a clínica, o que esse paciente irá apresentar?

Bem, como há uma obstrução na luz do piloro, o principal sintoma será os vômitos não biliosos, que geralmente ocorrem após a amamentação. Na grande maioria dos casos, os vômitos se iniciam na 3ª semana de vida, porém é possível que já se iniciem logo na 1ª semana ou até o 5º mês. O lactente, então, apresenta-se com muito apetite e desidratado. 

Dito isso, você sabe qual é o distúrbio hidroeletrolítico mais relacionado com a EHP? 

A alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica! Vamos entender! Com os vômitos, há perda de ácido (HCL) produzido no estômago, o que justifica a alcalose metabólica hipoclorêmica. Já a hipocalemia, é resultado da desidratação do lactente, que leva à ativação do SRAA, cujo objetivo é reabsorver Na+ em troca de K+ e H+. Porém, como o paciente se apresenta em estado de alcalose, é como se não houvesse H+ para trocar com o Na+, portanto. Os rins passam, então, a excretar o K+ em troca do Na+. 

E quanto à clínica além dos vômitos?

Bom, o paciente pode cursar com hiperbilirrubinemia não conjugada por redução do nível da enzima glicuroniltransferase ou aumento da circulação enterohepática nos RN (vide icterícia no neonato). 

Outro achado característico desses pacientes é a presença de uma massa pilórica palpável, a famosa “oliva pilórica”. Uma massa endurecida, móvel, de aproximadamente 2 cm, localizada acima e à direita do umbigo, na região média do abdome. Além disso, ondas peristálticas gástricas podem ser visualizadas. 

Diagnóstico

Como ele é feito? Basicamente, a clínica associada a palpação da oliva pilórica já fecha o diagnóstico! Caso haja dúvida, podemos abrir mão dos exames de imagem, que são: o raio-x de abdome e/ou o ultrassom. 

Como interpretar os achados ao ultrassom?

O ultrassom apresenta critérios de normalidade como: espessura pilórica < 3 mm, diâmetro do piloro < 14 mm, comprimento do canal pilórico < 16 mm

Se os achados forem maiores do que esses parâmetros, muito provavelmente estaremos frente a uma EHP. Para lembrarmos desses valores, podemos resgatar o famoso número “Pi” (π) que vale aproximadamente 3,1416. Basta, então, termos em mente a sequência: espessura pilórica (3), seguida do diâmetro (14) e por fim do comprimido (16) do piloro. 

Imagem ilustrativa do canal pilórico

E quanto aos exames de Raio-X?

Bom, no raio-x do abdome, iremos visualizar a bolha única

Raio-x do abdome na estenose hipertrófica do piloro

Para finalizar, vamos entender o tratamento da estenose hipertrófica do piloro!

O tratamento se caracteriza por ser uma emergência médica, mas não uma emergência cirúrgica. E por que? Pois o tratamento inicial consiste no jejum, estabilização clínica e correção dos distúrbios hidroeletrolíticos (lembrados do que foi discutido lá em cima?) para só após seguirmos com a correção definitiva cirúrgica.

Um dos motivos para a cirurgia ser realizada após a correção dos distúrbios hidroeletrolíticos decorre da possibilidade de acometimento do centro da ventilação secundária a alcalose, que pode levar a uma extubação pós operatória mais difícil.

Já o tratamento definitivo é cirúrgico, através da Piloromiotomia (aberta ou por videolaparoscopia), mais especificamente, piloromiotomia extra mucosa de Fredet-Ramsted, que consiste na secção das fibras musculares hipertrofiadas do piloro mantendo intacta a camada mucosa.

É isso!

Bom, pessoal, espero que tenham gostado e aprendido um pouquinho! Lembrem-se da EHP com carinho ao se depararem com um lactente apresentando vômitos não biliosos após as mamadas. Ah, e depois que estabilizarem o paciente, não esqueçam de acionar o BIP da CIPE!

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LucasKoji

Lucas Koji

Nascido em Londrina-PR, é formado médico e cirurgião geral pela Faculdade de Medicina de Botucatu ( FMB - UNESP). Atualmente é residente de Cirurgia Pediátrica pelo Hospital do Pequeno Príncipe.