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Candidíase vulvovaginal: tudo que você precisa saber

Fala, galera! Hoje vamos abordar um tema muito importante e corriqueiro na ginecologia: a candidíase vulvovaginal. Ela é uma das principais causas de corrimento patológico na mulher adulta e pode acometer até 30% das pacientes na mencame. Diversas pacientes buscam serviços médicos devido a essa condição. Portanto, temos que conhecê-la, saber diagnosticá-la, tratá-la e orientar as pacientes. 

O que é candidíase vulvovaginal?

As infecções vaginais correspondem ao motivo mais comum de pacientes procurarem atendimento por ginecologistas. A candidíase vulvovaginal está entre as principais causas de corrimento vaginal e prurido vulvovaginal, juntamente à vaginose bacteriana e a tricomoníase (temas que serão abordados nos próximos blogposts). 

Existem estudos que revelam que cerca de 70% das mulheres, em algum período da vida, irão desenvolver candidíase vulvovaginal.

Ela é caracterizada por uma reação inflamatória relacionada à infecção por fungos do gênero Candida, que podem cursar com prurido vulvar e vaginal, eritema e corrimento vaginal. Mesmo diante do avanço das técnicas diagnósticas e da elevada quantidade de medicações disponíveis na atualidade, essas infecções permanecem sendo desafiadoras para os profissionais da saúde, principalmente quando se tratam de episódios recorrentes. 

Portanto, é sempre importante se atualizar para fornecer o melhor atendimento às pacientes. Aproveite para ler sobre a necessidade constante de aprimoramento na carreira médica neste link.

Etiologia da candidíase vulvovaginal

A candidíase vulvovaginal ocorre devido à infecção genital causada pelo fungo do gênero Candida. Esses fungos podem ser comensais e presentes na flora vaginal normal das mulheres. No entanto, nas vulvovaginites, é alterada a microbiota fisiológica vaginal, a qual se constitui, principalmente, por Lactobacillus. Sendo assim, pode ocorrer proliferação exacerbada de microrganismos, como a Candida

A principal espécie é a Candida albicans, presente na maioria dos casos (cerca de 90% dos casos de candidíase decorrem da infecção por Candida albicans). Porém, existem outras espécies de Candida, como a C. glabrata, C. tropicalis e C. parapsilosis, que podem causar candidíase vulvovaginal em até 10% dos casos.

Ainda não são totalmente conhecidos os fatores que alteram a microbiota fisiológica vaginal de modo a favorecer a ocorrência de infecções pela Candida albicans. No entanto, acredita-se que os fatores abaixo possam estimular a ocorrência de candidíase vaginal: 

  • estresse;
  • alimentação rica em carboidratos simples;
  • imunossupressão;
  • hábitos de vida não saudáveis.

No quadro de candidíase vulvovaginal, a Candida albicans invade as camadas epiteliais vaginais e isso gera um processo inflamatório. Este último, por sua vez, cursa com a sintomatologia típica de prurido, ardência, corrimento vaginal e eritema. Além disso, na candidíase vulvovaginal, pode haver produção de enzimas proteolíticas que propiciam a aderência celular e invasão. A Candida albicans também pode formar biofilme, favorecendo recidivas.

Quadro clínico da candidíase vulvovaginal

A maioria das pacientes com candidíase se queixa de prurido vulvar e corrimento vaginal, que se tornam mais intensos antes da menstruação. Pode haver, também:

  • disúria;
  • dispareunia;
  • ardência;
  • eritema vulvar.

Apesar da sintomatologia clássica, algumas pacientes podem ser assintomáticas. 

No exame físico ginecológico, à inspeção dos órgãos genitais externos, podemos encontrar eritema e edema vulvar, escoriações vulvares e fissuras vulvares, decorrentes do frequente ato de coçar a região. No exame especular, podemos visualizar hiperemia vaginal e corrimento vaginal esbranquiçado espesso ou flocular (em aspecto de “leite coalhado”), que pode-se apresentar aderido às paredes vaginais ou ao colo uterino. 

É fundamental diferenciar o status da levedura de comensal ou patogênico. Um achado de Candida spp. em uma citologia oncótica de rotina em paciente assintomática e com exame físico ginecológico normal, por exemplo, não corresponde a um quadro de candidíase vulvovaginal. Portanto, não devemos tratar achados de exames, exceto em alguns casos específicos ou se a paciente tiver sintomas. 

Diagnóstico da candidíase vulvovaginal

O diagnóstico da candidíase vulvovaginal, na maioria das vezes, é clínico, baseado na sintomatologia e no exame físico da paciente. Contudo, recomenda-se, sempre que possível, o exame a fresco no microscópio, pois existem algumas condições que podem cursar com a mesma sintomatologia, como vaginose citolítica e a dermatite vulvar.

Existem algumas características do corrimento vaginal que auxiliam no diagnóstico. O pH da vagina na candidíase é mais ácido, menor do que 4,5 e, além disso, a presença da levedura pode ser confirmada pelo exame a fresco da secreção vaginal com soro fisiológico ou com hidróxido de potássio (KOH) a 10%. 

O exame a fresco é feito coletando a secreção vaginal com a espátula de Ayre ou com um swab vaginal. Em seguida, depositamos o conteúdo vaginal em uma lâmina e adicionamos soro fisiológico ou KOH para, posteriormente, analisarmos a lâmina em um microscópio e tentarmos visualizar leveduras e pseudohifas.

Também podemos identificar a Candida spp. pela bacterioscopia ou pela cultura da secreção. A avaliação do exame a fresco tem sensibilidade de cerca de 50% e, se ele vier positivo, não há necessidade de continuar a investigação. Entretanto, se o exame a fresco vier negativo e a paciente for sintomática, devemos prosseguir com a investigação, realizando bacterioscopia com coloração de Gram e cultura em meio específico, principalmente nos casos de candidíase recorrente. Lembrando que a cultura em meio específico é o padrão ouro, pois ela consegue determinar a espécie de Candida que está causando a infecção. 

Confira a primeira imagem ilustrativa atrelada ao tema da candidíase vulvovaginal!
Imagem 1. Pseudohifas observadas em exame de secreção vaginal corado por Gram. Fonte: Tratado de ginecologia da Febrasgo

Candidíase vulvovaginal recorrente

É possível notar um caso de candidíase vulvovaginal recorrente quando a paciente possui quatro ou mais quadros confirmados clinicamente e laboratorialmente no período de um ano. As pacientes que possuem infecção recorrente se incomodam muito com a situação e podem ter sua qualidade de vida afetada. Portanto, devemos orientar mudanças do estilo de vida, acompanhar essas pacientes, realizar cultura para determinar a espécie de Candida e tratar corretamente. 

Tratamento da candidíase vulvovaginal

Gente, apesar de ser uma condição muito frequente e na maioria das vezes simples de tratar, temos sempre que individualizar o caso e orientar a paciente. Devemos orientar o(a):

  • realização de higiene vulvar adequada;
  • não uso de roupas justas;
  • redução do consumo de carboidratos simples;
  • uso de roupas íntimas de algodão e arejadas;
  • controle adequado da diabetes;
  • melhora da imunidade;
  • medidas para controle do estresse. 

A candidíase vulvovaginal não é considerada uma infecção sexualmente transmissível. Assim, não se recomenda o tratamento da parceria da paciente. Só devemos prescrever tratamento se a parceria apresentar sintomatologia.

Para determinar o melhor tratamento medicamentoso para nossa paciente, devemos subdividir a candidíase vulvovaginal em não complicada e complicada.

Candidíase não complicada

Essa modalidade da candidíase tem as seguintes características:

  • esporádica; 
  • com apresentação leve ou moderada; 
  • causada pela Candida albicans; ocorre em pacientes que não são imunocomprometidas.

O tratamento pode ser feito por via oral ou vaginal, pois as eficácias são semelhantes. 

Antifúngicos vaginais mais utilizados: 

  • Fenticonazol (creme de 0,02 g/g por sete dias; ou um óvulo com 600mg em dose única);
  • Clotrimazol (creme 10 mg/g por sete dias; ou um comprimido vaginal de 500mg em dose única);
  • Miconazol (creme 20 mg/g por quatorze dias);
  • Nistatina (creme vaginal 25.000 UI/g por quatorze dias) .

Antifúngicos sistêmicos mais utilizados:

  • Fluconazol (comprimido de 150 mg em dose única);
  • Cetoconazol (400 mg por cinco dias);
  • Itraconazol (100 mg, pela manhã e à noite, por um dia).

Candidíase complicada

Essa modalidade da candidíase tem as seguintes características:

  • recorrente (quatro ou mais episódios em um ano); 
  • com sintomatologia exacerbada; 
  • causada por espécies não albicans, em pacientes com diabetes de difícil controle ou imunossuprimidas. 

Quadros isolados, na maioria das vezes, respondem ao tratamento das candidíases não complicadas. No entanto, algumas referências orientam:

  • tratamento vaginal por sete a quatorze dias;
  • tratamento sistêmico, com Fluconazol via oral 150mg feito a cada três dias com total de três doses.

Depois da remissão do quadro agudo, podemos utilizar o tratamento de supressão sistêmico com Fluconazol 150mg uma vez por semana por seis meses ou tratamento vaginal intermitente. Depois do tratamento de supressão, cerca da metade das pacientes não evoluem com recorrência dos episódios de candidíase. 

Em casos de candidíases vulvovaginais com sintomatologia severa (hiperemia intensa, edema, fissuras e escoriações vulvovaginais), devemos realizar um tratamento prolongado, podendo utilizar cremes vaginais por sete a quatorze dias ou Fluconazol 150mg via oral repetido após 72 horas da primeira dose. 

São escassas as recomendações para tratamento das candidíases causadas pelas espécies não albicans. A Candida glabrata é a principal espécie não albicans que pode causar candidíase, e ela possui resistência aos azóis. Dessa forma, a maioria dos autores recomenda tratamento prolongado de uma a duas semanas com medicações que não sejam azóis. Também existem autores que recomendam, nesses casos, o uso de óvulos vaginais de ácido bórico. 

Resumindo

A candidíase vulvovaginal é uma das principais causas de corrimento vaginal. Cerca de um terço das mulheres irá apresentar pelo menos um episódio durante a vida. Sua sintomatologia é, classicamente, composta por prurido vulvar e corrimento esbranquiçado, mas as pacientes também podem apresentar disúria, dispareunia, edema e hiperemia vulvar.

O principal agente etiológico é a Candida albicans, fungo que pode ser comensal da vaginal e que, em situações específicas, torna-se patogênico. Todavia, devemos lembrar que existem as espécies não albicans, sobretudo nos casos complicados e recorrentes.

O diagnóstico pode ser clínico, feito através da anamnese e do exame físico ginecológico da paciente. Entretanto, recomenda-se o exame a fresco para descartar os diagnósticos diferenciais sempre que possível. No exame a fresco, podemos visualizar, ao microscópio, leveduras e pseudohifas. 

A cultura para fungos em meio específico é o padrão ouro para o diagnóstico e deve ser realizada em casos recorrentes ou complicados. Ela revela a espécie de Candida que está causando o quadro clínico, assim o tratamento pode ser direcionado.

O tratamento deve ser individualizado e baseado nas condições clínicas da paciente. Sempre devemos orientar medidas comportamentais, como evitar uso de roupas íntimas justas, higiene vulvar correta e controle da diabetes. O tratamento com medicações deve ser escolhido de acordo com as características do quadro: se é uma candidíase complicada ou não complicada e se o tratamento pode ser feito por via vaginal ou oral. 

É isso!

Ficou com alguma dúvida acerca da candidíase vulvovaginal? Deixe um comentário aqui embaixo! Será um prazer respondê-lo!

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Referências

https://www.febrasgo.org.br/images/pec/Protocolos-assistenciais/Protocolos-assistenciais-ginecologia.pdf/NOVO_Vaginites-e-Vaginoses.pdf

https://www.uptodate.com/contents/candida-vulvovaginitis-clinical-manifestations-and-diagnosis?search=candid%C3%ADase%20vaginal&source=search_result&selectedTitle=2~77&usage_type=default&display_rank=2

https://www.uptodate.com/contents/candida-vulvovaginitis-treatment?search=candid%C3%ADase%20vaginal&topicRef=5452&source=see_link

https://www.mastereditora.com.br/periodico/20181204_202650.pdf

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MarceloLucchesi Montenegro

Marcelo Lucchesi Montenegro

Paranaense, nascido em Curitiba em 1991. Formado pela Universidade Federal do Paraná (UFPR) em 2016, com residência em Ginecologia e Obstetrícia na UNICAMP, concluída em 2019. Especialização em Ginecologia Endócrina e Reprodução Humana pela USP-RP em 2019 até 2020 e atualmente fellow em Reprodução Humana pela clínica NeoVita, em São Paulo (SP). Nada vem de graça, os resultados refletem a sua dedicação!