Febre Reumática: tudo o que você precisa saber!

Fala pessoal! Vamos trazer aqui pra vocês os principais pontos dessa famosa doença inflamatória multissistêmica, a Febre Reumática.  Ela que ocorre como uma complicação tardia não supurativa da faringoamigdalite causada pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A. Bora juntos?

E por que é tão importante assim? Bom, apesar da redução da incidência, ainda é um problema de saúde pública em países em desenvolvimento – o baixo nível socioeconômico e o grande número de pessoas coabitando em um pequeno cômodo facilitam a disseminação da infecção estreptocócica. Cerca de 37% das faringoamigdalites são secundárias ao estreptococo do grupo A. Dentre estas, 0,3 a 3% podem desenvolver febre reumática se não forem adequadamente tratadas.

Atenção! Apesar de ser uma doença pós-infecciosa autolimitada, a febre reumática pode deixar sequela cardíaca! Cerca de 50% das tonsilites estreptocócicas são assintomáticas, o que pode resultar na não procura de atendimento médico por parte dos pacientes, não sendo diagnosticadas e tratadas adequadamente, o que coloca o paciente em risco.

Tendo isso em mente, vamos partir para os pontos que são essenciais no dia-a-dia.

Diagnóstico: utilizando os critérios de Jones

O diagnóstico se baseia em manifestações clínicas e exames laboratoriais, mas não é fácil de ser dado. É um quebra-cabeças, que com ajuda de critérios, pode ser montado. Foram revisados e atualizados, conforme a tabela abaixo:

CRITÉRIOS DE JONES MODIFICADOS		CRITÉRIOS DE JONES REVISADOS
		Populações de baixo risco		Populações de alto risco
CRITÉRIOS MAIORES
Cardite (clínica)		Cardite (clínica ou subclínica)		Cardite (clínica ou subclínica)
Poliartrite		Poliartrite		Mono ou Poliartrite ou Poliartralgia
Coreia		Coreia		Coreia
Nódulos subcutâneos		Nódulos subcutâneos		Nódulos subcutâneos
Eritema marginado		Eritema marginado		Eritema marginado
CRITÉRIOS MENORES
Febre		Febre		Febre
Artralgia		Poliartralgia		Monoartralgia
Provas de atividade inflamatória elevadas		VHS ≥60 mm e/ou PCR ≥3 mg/dL		VHS ≥30 mm e/ou PCR ≥3 mg/dL
Aumento do intervalo PR no ECG		Aumento do intervalo PR no ECG		Aumento do intervalo PR no ECG
EVIDÊNCIAS DE ESTREPTOCOCCIA RECENTE
Cultura positiva da orofaringe para estreptococo beta-hemolítico do grupo A
Títulos elevados do anticorpo antiestreptolisina O (ASLO) ou outro anticorpo estreptocócico, teste rápido para antígenos do estreptococo

Tabela 1. Critérios de Jones revisados pela American Heart Association. Fonte: Revision of the Jones Criteria for the diagnosis of rheumatic fever in the era of Dopller echocardiography: a statement from the American Heart Association. Circulation: 131(20): 1806-18, 2015 May 19

O diagnóstico será positivo para a Febre Reumática se: presença de dois critérios maiores ou de um critério maior e dois menores, se acompanhados da evidência de estreptococcia anterior.

Feito o diagnóstico, bora tratar?

O tratamento visa:

• Erradicação do estreptococo, que vamos abordar mais abaixo;
• Controle dos fenômenos inflamatórios e cicatriciais;
• Controle dos sintomas;
• Tratamento das complicações (cardite, artrite e coreia);

A artrite apresenta boa resposta ao uso de AINH ou ácido acetilsalicílico, com desaparecimento dos sintomas em 24-48h. Quando pensamos na cardite, o tratamento é baseado no controle do processo inflamatório, dos sinais de insuficiência cardíaca e das arritmias. Já a coreia, tratamos  apenas nas formas graves, quando os movimentos incoordenados estiverem interferindo na atividade habitual do paciente. 

A chave do manejo: a profilaxia!

O que mais temos que ficar atentos! Sua importância reside na possibilidade de lesão cardíaca definitiva. Dividimos da seguinte forma:

• Profilaxia primária: tratamento das tonsilites estreptocócicas de toda a população, já que não sabemos quem é o indivíduo predisposto
• Profilaxia secundária: visa impedir uma nova estreptococcia no indivíduo que já teve um surto de febre reumática

• Profilaxia Primária

A penicilina benzatina continua sendo a droga de escolha para o tratamento das faringoamigdalites pelo estreptococo, com alta eficácia clínica e bacteriológica, baixa incidência de efeitos colaterais, boa aderência ao esquema (apenas uma dose) e baixo custo. A penicilina V é a droga de escolha para uso oral. Amoxicilina e ampicilina também podem ser opções. Nos pacientes que apresentam alergia à penicilina, a eritromicina é a droga de escolha.

• Profilaxia secundária

Aqui a lógica é outra! A profilaxia secundária se inicia prontamente em todos os pacientes que receberam diagnóstico de febre reumática, com objetivo de prevenir colonização ou infecção de via aérea superior pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A, com consequente desenvolvimento de novos episódios da doença.

A penicilina benzatina segue como droga de escolha. A prescrição de profilaxia por via oral pode ser feita excepcionalmente quando há dificuldade na aderência ao tratamento. Pode-se, então, prescrever a penicilina V oral. Nos casos de alergia à penicilina, a sulfadiazina apresenta eficácia comprovada. Na alergia aos dois, a eritromicina é a droga de escolha.

E por fim, é necessário saber por quanto tempo vamos fazê-la. A duração da profilaxia depende da idade do paciente, do intervalo do último surto, da presença de cardite no surto inicial, do número de recidivas, da condição social e da gravidade da cardiopatia reumática residual. 

Então é isso?!

Claro que não! Esse texto foi só para aquecer os motores. Vamos definir melhor as manifestações clínicas, o diagnóstico e tratamento em outros textos, então não deixem de conferir! 

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Pra cima!