Fibrilação atrial: como identificar no eletrocardiograma?

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Salve, salve, meus queridos! Neste post, vamos mostrar como identificar uma fibrilação atrial no eletrocardiograma. 

Em se tratando da arritmia cardíaca mais comum que vemos no PS, devemos saber identificá-la nas mais diversas situações. Por isso, venha comigo nesse post para nos aventurarmos no mundo dessa arritmia! 

Observação: não vamos falar do tratamento da fibrilação atrial em si, pois haverá um post especial desse tema! 

Conceitos básicos

A fibrilação atrial corresponde a uma atividade elétrica atrial desorganizada, com frequência atrial elevada e resposta ventricular variável. Isso ocorre pelo fato de múltiplos focos ectópicos atriais competirem pela dominância do ritmo, mas nenhum consegue vencer. 

“Beleza, mas como isso é representado no eletrocardiograma?” 

  • Intervalo RR sem padrão de repetição (complexos QRS irregularmente irregulares!);
  • Ausência de atividade atrial organizada, seja por linha de base isoelétrica ou mesmo por irregularidades grosseiras (denominadas ondas “f”). 

A imagem abaixo mostra a diferença básica entre o ritmo sinusal e a fibrilação atrial

Figura 1 associada à fibrilação atrial. Confira!
Figura 1. Imagem retirada de: https://getsmartaboutafib.net/

Um exemplo clássico

No eletrocardiograma abaixo, podemos notar ausência de atividade elétrica atrial (linha de base isoelétrica e ausência de onda P), além da atividade elétrica ventricular completamente irregular (manifestada pela distância com padrão irregular entre as ondas R de cada complexo QRS), configurando uma fibrilação atrial. 

“Mas como fazemos para avaliar a frequência cardíaca nesses casos?” 

Uma regra prática é avaliar o DII longo (última linha do eletrocardiograma). De modo geral, o papel do eletrocardiograma registra a atividade elétrica do coração por 10 segundos. Portanto, basta contar o total de complexos QRS na derivação DII longo e multiplicar o resultado por 6. 

No caso do ECG abaixo, notamos a presença de 13 complexos QRS na derivação DII longo. Então, a frequência cardíaca nesse caso será: 

13 x 6 = 78 batimentos por minuto. 
Figura 2 associada à fibrilação atrial. Confira!
Figura 2 – ECG clássico do assunto em questão. Imagem retirada de: https://litfl.com/atrial-fibrillation-ecg-library/

Considerações especiais 

Como sabemos, muitos casos clínicos não seguem exatamente o mesmo padrão, e isso também é super válido em pacientes com fibrilação atrial. Vamos abordar sucintamente alguns casos que podem aparecer para todos nós no departamento de emergência. 

3.1 Fibrilação atrial e Wolff-Parkinson-White

Até 20% dos pacientes com síndrome de Wolff-Parkinson-White podem apresentar fibrilação atrial, e a soma dessas duas patologias resultam em um eletrocardiograma com muitas peculiaridades: 

  • Frequência cardíaca acima de 200 batimentos por minuto;
  • Ritmo completamente irregular;
  • Complexos QRS alargados devido a condução elétrica pela via acessória (onda delta);
  • Complexos QRS com mudança na morfologia, porém mantendo o mesmo eixo (diferente do que é observado na fibrilação ventricular ou na Torsades de Pointes).  

O ECG abaixo mostra o exemplo clássico de um traçado de fibrilação atrial em um paciente com síndrome de Wolff-Parkinson-White: 

Figura 3 associada à fibrilação atrial. Confira!
Figura 3 – ECG com fibrilação atrial e Wolff-Parkinson-White. Retirado de: https://ecg.bidmc.harvard.edu/


3.2 Fibrilação atrial e bloqueio atrioventricular total 

Essa é uma situação em que o ritmo estará regular.

“Como assim? Você nos falou anteriormente que o ritmo estaria irregular na fibrilação atrial!” 

Com certeza, porém se um paciente com antecedente de fibrilação atrial aparecer com ritmo regular e bradicardia (FC em torno de 50 a 60 bpm) sem onda P sinusal, devemos considerar fortemente o diagnóstico de bloqueio atrioventricular total.

A imagem abaixo mostra duas situações semelhantes no que tange o ritmo regular em pacientes com fibrilação atrial (nota-se as ondas f nas derivações V1 do traçado B). 

  • No traçado A, o escape é juncional pelo QRS mais estreito.
  • No traçado B, há escape idioventricular, demonstrado pelo QRS alargado. 
Figura 4 associada à ao tópico em questão. Confira!
Figura 4 – Dois traçados demonstrando pacientes com fibrilação atrial que evoluíram com ritmo regular, representando um bloqueio atrioventricular total. Imagem retirada de: Uptodate.com; 2021. 

E isso é tudo, pessoal! 

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Gabriel Martinez