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Fibrilação atrial: como identificar no eletrocardiograma?

Salve, salve, meus queridos! Neste post, vamos mostrar como identificar uma fibrilação atrial no eletrocardiograma. 

Em se tratando da arritmia cardíaca mais comum que vemos no PS, devemos saber identificá-la nas mais diversas situações. Por isso, venha comigo nesse post para nos aventurarmos no mundo dessa arritmia! 

Observação: não vamos falar do tratamento da fibrilação atrial em si, pois haverá um post especial desse tema! 

Conceitos básicos

A fibrilação atrial corresponde a uma atividade elétrica atrial desorganizada, com frequência atrial elevada e resposta ventricular variável. Isso ocorre pelo fato de múltiplos focos ectópicos atriais competirem pela dominância do ritmo, mas nenhum consegue vencer. 

“Beleza, mas como isso é representado no eletrocardiograma?” 

  • Intervalo RR sem padrão de repetição (complexos QRS irregularmente irregulares!);
  • Ausência de atividade atrial organizada, seja por linha de base isoelétrica ou mesmo por irregularidades grosseiras (denominadas ondas “f”). 

A imagem abaixo mostra a diferença básica entre o ritmo sinusal e a fibrilação atrial

Figura 1 associada à fibrilação atrial. Confira!
Figura 1. Imagem retirada de: https://getsmartaboutafib.net/

Um exemplo clássico

No eletrocardiograma abaixo, podemos notar ausência de atividade elétrica atrial (linha de base isoelétrica e ausência de onda P), além da atividade elétrica ventricular completamente irregular (manifestada pela distância com padrão irregular entre as ondas R de cada complexo QRS), configurando uma fibrilação atrial. 

“Mas como fazemos para avaliar a frequência cardíaca nesses casos?” 

Uma regra prática é avaliar o DII longo (última linha do eletrocardiograma). De modo geral, o papel do eletrocardiograma registra a atividade elétrica do coração por 10 segundos. Portanto, basta contar o total de complexos QRS na derivação DII longo e multiplicar o resultado por 6. 

No caso do ECG abaixo, notamos a presença de 13 complexos QRS na derivação DII longo. Então, a frequência cardíaca nesse caso será: 

13 x 6 = 78 batimentos por minuto. 
Figura 2 associada à fibrilação atrial. Confira!
Figura 2 – ECG clássico do assunto em questão. Imagem retirada de: https://litfl.com/atrial-fibrillation-ecg-library/

Considerações especiais 

Como sabemos, muitos casos clínicos não seguem exatamente o mesmo padrão, e isso também é super válido em pacientes com fibrilação atrial. Vamos abordar sucintamente alguns casos que podem aparecer para todos nós no departamento de emergência. 

3.1 Fibrilação atrial e Wolff-Parkinson-White

Até 20% dos pacientes com síndrome de Wolff-Parkinson-White podem apresentar fibrilação atrial, e a soma dessas duas patologias resultam em um eletrocardiograma com muitas peculiaridades: 

  • Frequência cardíaca acima de 200 batimentos por minuto;
  • Ritmo completamente irregular;
  • Complexos QRS alargados devido a condução elétrica pela via acessória (onda delta);
  • Complexos QRS com mudança na morfologia, porém mantendo o mesmo eixo (diferente do que é observado na fibrilação ventricular ou na Torsades de Pointes).  

O ECG abaixo mostra o exemplo clássico de um traçado de fibrilação atrial em um paciente com síndrome de Wolff-Parkinson-White: 

Figura 3 associada à fibrilação atrial. Confira!
Figura 3 – ECG com fibrilação atrial e Wolff-Parkinson-White. Retirado de: https://ecg.bidmc.harvard.edu/


3.2 Fibrilação atrial e bloqueio atrioventricular total 

Essa é uma situação em que o ritmo estará regular.

“Como assim? Você nos falou anteriormente que o ritmo estaria irregular na fibrilação atrial!” 

Com certeza, porém se um paciente com antecedente de fibrilação atrial aparecer com ritmo regular e bradicardia (FC em torno de 50 a 60 bpm) sem onda P sinusal, devemos considerar fortemente o diagnóstico de bloqueio atrioventricular total.

A imagem abaixo mostra duas situações semelhantes no que tange o ritmo regular em pacientes com fibrilação atrial (nota-se as ondas f nas derivações V1 do traçado B). 

  • No traçado A, o escape é juncional pelo QRS mais estreito.
  • No traçado B, há escape idioventricular, demonstrado pelo QRS alargado. 
Figura 4 associada à ao tópico em questão. Confira!
Figura 4 – Dois traçados demonstrando pacientes com fibrilação atrial que evoluíram com ritmo regular, representando um bloqueio atrioventricular total. Imagem retirada de: Uptodate.com; 2021. 

E isso é tudo, pessoal! 

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Gabriel Martinez