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Gestação ectópica e Metotrexato: tratamento medicamentoso conservador

O tema a ser abordado hoje é a gestação ectópica, uma das principais causas de sangramento na primeira metade da gestação. Nos próximos parágrafos iremos revisar alguns conceitos importantes sobre essa patologia, com destaque especial para o tratamento medicamentoso com Metotrexato (MTX). Vamos juntos? 

Vale ressaltar que a gravidez extra uterina é considerada uma importante causa de morbimortalidade materna no início da gestação e esse é um dos grandes motivos para você não desistir da leitura desse texto!  Combinado?

Introdução 

É denominada gestação ectópica a situação em que a implantação e desenvolvimento do ovo ocorre fora da cavidade uterina. Sua incidência varia entre 1 a 2 % de todas gestações e a localização mais frequente é na tuba uterina, em torno de 90 a 95% dos casos. Podemos citar como outros possíveis locais para implantação do ovo: o ovário, o colo uterino, a cicatriz de cesárea e  a cavidade abdominal ou pélvica. 

São fatores de risco conhecidos para gestação ectópica: histórico de gravidez ectópica prévia, infertilidade, moléstia inflamatória pélvica, endometriose, cirurgia tubária prévia e tabagismo. O uso de dispositivo intrauterino de cobre também deve ser considerado como um fator de risco relativo. Entenda bem: o DIU é um método contraceptivo seguro, mas ele não está isento de falhas. Nesse caso, quando existe falha do método, a chance de desenvolvimento de gestação ectópica é maior do que de uma tópica. Ficou claro? Tudo isso está associado ao efeito inflamatório e irritativo que o dispositivo causa na cavidade uterina. 

Quadro Clínico

Devemos diferenciar duas situações: gestação ectópica íntegra X gestação ectópica rota

Gestação ectópica íntegra

Como sintomas clássicos da gestação ectópica, merecem destaque a dor pélvica, o atraso menstrual e o sangramento genital. Diante desses achados, devemos suspeitar da patologia em questão e solicitar os exames complementares pertinentes. 

Pacientes com gestação ectópica íntegra podem ser assintomáticas, mas o diagnóstico precoce é fundamental para evitar complicações e desfechos desfavoráveis. 

Gestação ectópica rota

Neste caso, a tríade clássica da doença (dor pélvica, o atraso menstrual e sangramento genital) costuma ser mais evidente. A dor geralmente é intensa e a paciente pode evoluir com instabilidade hemodinâmica devido ao abdome agudo hemorrágico. 

Diagnóstico

A suspeita clínica de gestação ectópica deve ser realizada diante de uma paciente com dor pélvica associada a atraso menstrual e sangramento genital, como já citamos logo acima. Como exames complementares úteis ao diagnóstico, podemos lançar mão da dosagem de β-hCG e da ultrassonografia transvaginal, a qual é capaz de avaliar a região intrauterina e anexial. Diante de um quadro de gestação ectópica rota, o ultrassom pode evidenciar também líquido livre na cavidade pélvica. 

Ainda em relação a utilização do ultrassom transvaginal como método diagnóstico, seria importante ressaltar um detalhe: Esse exame é capaz de identificar imagens de gestação quando o β-hCG quantitativo é maior ou igual a 1.500 mUI/mL, valor considerado como discriminatório na literatura médica. 

Para ficar mais claro: Quando o β-hCG é positivo, porém com valores abaixo de 1.500 mUI/mL, o ultrassom pode não identificar nenhuma imagem compatível com gestação, tanto na cavidade uterina como nas regiões anexiais. Nessa situação, estamos diante de uma gestação de localização indeterminada e a dosagem seriada do β-hCG está indicada. Sabemos que o título de β-hCG aumenta em pelo menos 35% a cada 48 horas na gestação tópica evolutiva e esse parâmetro deve ser levado em consideração no seguimento. Por outro lado, diante de um valor de β-hCG ≥ 1.500 mUI/mL, sem achado de imagem intrauterina, a gestação ectópica deve ser considerada e investigada. Tudo bem? 

Tratamento 

O tratamento da gestação ectópica pode ser cirúrgico ou clínico, a depender da estabilidade clínica da paciente de alguns parâmetros avaliados em exames complementares. O tratamento clínico pode ainda ser subdividido em expectante ou medicamentoso, o qual será o foco da nossa abordagem daqui em diante.  

Tratamento cirúrgico

A cirurgia ainda é considerada como a forma padrão de tratamento para  gestação ectópica, podendo ser realizada de forma laparotômica ou laparoscópica, a depender da condição hemodinâmica da paciente e disponibilidade de equipamento / equipe cirúrgica. A salpingectomia é o procedimento mais comumente realizado nos casos de gestação ectópica de localização tubária, porém a abordagem conservadora, com salpingostomia também é possível, especialmente em pacientes com desejo reprodutivo futuro. 

A instabilidade hemodinâmica em pacientes com abdome agudo hemorrágico é uma indicação clássica de laparotomia. Na ausência de comprometimento hemodinâmico, a laparoscopia é vantajosa, por estar associada à melhor recuperação pós-operatória e melhor resultado estético. 

Tratamento expectante

A conduta expectante é baseada no princípio de que muitas gestações ectópicas evoluem para aborto tubário e resolução espontânea, entretanto, poucos estudos estão disponíveis na literatura médica para garantir a eficácia dessa abordagem. Os critérios mais utilizados para indicação do tratamento expectante estão descritos na Tabela 1, disponível logo abaixo. 

Tabela 1. Indicação de tratamento clínico expectante na gestação ectópica

Pré-requisitos para o tratamento expectante
Estabilidade hemodinâmica
β-hCG inicial < 2.000 mUI/ml
Declínio dos títulos da β-hCG em 24-48h
Diâmetro da massa < 5,0 cm
Ausência de embrião vivo
Desejo de gestação futura / preservação fertilidade
Possibilidade de realizar seguimento do caso
Referência: Adaptado do Tratado de Obstetrícia da Febrasgo 2019. 

Pacientes em tratamento expectante devem realizar seguimento periódico, com coleta de β-hCG semanal até negativar. O esperado é atingir resultado negativo em aproximadamente 3 semanas.  

Tratamento medicamentoso

Entenda que o tratamento clínico, expectante ou medicamentoso, corresponde a uma conduta bastante particular diante de um quadro de gestação ectópica. Como já citamos previamente, o tratamento padrão para essa patologia ainda é a abordagem cirúrgica, mas algumas pacientes podem se beneficiar do tratamento conservador.  

Vamos então entender então quais são os pré-requisitos básicos para indicação do tratamento medicamentoso, bem como as contraindicações, formas de administração do MTX,  protocolo de seguimento e vantagens do método! 

Ênfase no tratamento com Metotrexato 

Indicações terapêuticas:

O uso do MTX para tratamento da gestação ectópica não é novidade, estando estabelecido na literatura médica desde a década de 80. Por ser um antagonista do ácido fólico, esse composto é capaz de impedir a divisão das células trofoblásticas. Os critérios para sua indicação terapêutica estão representados na Tabela 2 a seguir. 

Tabela 2. Indicação de tratamento medicamentoso na gestação ectópica 

Critérios para indicação do tratamento medicamentoso
Estabilidade hemodinâmica
Diâmetro da massa anexial < 3,5 cm
Dosagem de β-hCG inicial ≤ 5.000 mUI/mL
Ausência de batimento cardíaco fetal
Desejo de gravidez futura  / preservação fertilidade
Concordância da paciente em realizar o tratamento conservador
Possibilidade de realizar seguimento do caso
Referência: Adaptado do Tratado de Obstetrícia da Febrasgo 2019. 

Investigação inicial

As pacientes que preenchem os pré-requisitos para realização do tratamento medicamentoso devem realizar alguns exames laboratoriais antes de receber o MTX. É fundamental a avaliação hematológica básica, além da dosagem de enzimas hepáticas e creatinina, na tentativa de investigar possíveis contraindicações ao uso do fármaco. A avaliação de tipagem sanguínea e fator Rh também deve ser realizada, pois recomenda-se a  administração de imunoglobulina anti-D em todas as pacientes com gestação ectópica e Rh negativo. 

Contraindicações ao MTX

As principais contraindicações para o tratamento com MTX estão indicadas na Tabela 3. Não se esqueça ainda das indicações clássicas de tratamento cirúrgico, situações em que o tratamento medicamentoso também está contraindicado. 

Tabela 3. Contraindicações ao tratamento medicamentoso na gestação ectópica 

Contraindicações ao tratamento medicamentoso
Gravidez intrauterina
Imunodeficiência
Anemia, leucopenia (leucócitos < 2.000 células/mm3) ou trombocitopenia (plaquetas < 100.000)
Sensibilidade prévia ao MTX
Doença pulmonar ativa
Disfunção hepática e / ou renal
Imagem de gravidez ectópica com embrião apresentando batimentos cardíacos
Declínio dos títulos da β-hCG no intervalo de 24/48 horas antes do tratamento
Recusa em receber transfusão sanguínea
Amamentação
Impossibilidade de dar continuidade ao seguimento
Referência: Adaptado do Tratado de Obstetrícia da Febrasgo 2019. 

Esquemas terapêuticos

O MTX pode ser administrado via intramuscular ou diretamente no local da gestação ectópica. Vamos detalhar cada uma dessas possibilidades: 

O esquema de aplicação sistêmica intramuscular é o mais utilizado, sendo indicada uma dose única de  50 mg/m².  O seguimento da paciente deve ser realizado através da dosagem de β-hCG no 4º e no 7º dia após uso da medicação. Queda nos valores de β-hCG acima de 15% entre tais dias é um indicativo de bom prognóstico. Assim, a dosagem deverá ser repetida semanalmente até a negativação do hormônio. Nos casos em que a redução dos títulos de β-hCG for menor que 15%, nova dose de MTX pode ser administrada no 7º dia. O seguimento deve ser mantido e se mesmo assim não houver queda do β-hCG, o tratamento cirúrgico está indicado. 

É descrito também na literatura o protocolo de administração de múltiplas doses de MTX via intramuscular. Neste caso, a paciente recebe o composto na dose de 1 mg/kg nos dias 1, 3, 5 e 7, intercalando-o com o ácido folínico. Pacientes com gestação ectópica de localização atípica e valores elevados de β-hCG podem se beneficiar do tratamento em múltiplas doses, apesar do maior risco de efeitos adversos. 

A aplicação local de MTX, por sua vez, consiste na aplicação do fármaco diretamente na região da gestação ectópica, sendo um procedimento invasivo que deve ser realizado com auxílio do ultrassom transvaginal. A dose preconizada nessa situação é de 1 mg/kg e sua principal indicação é nos casos de gestação ectópica com localização atípica (cicatriz de cesárea, por exemplo) ou embrião vivo. Trata-se, portanto, de uma exceção à regra! 

Efeitos colaterais

Como possíveis efeitos adversos ao tratamento podemos citar: náuseas, vômitos, intolerância gástrica, dor abdominal, tontura, alopécia, neutropenia, dermatite e pneumonite. 

Seguimento

Como já citado, pacientes em tratamento conversador devem realizar controle seriado de β-hCG até retorno aos resultados pré gestacionais. Durante o tratamento a paciente deve ser orientada quanto à abstinência sexual, abstinência alcoólica e evitar exposição ao sol devido risco de dermatite durante uso do MTX. 

Não é indicado controle seriado com ultrassonografia durante o tratamento, pois a imagem da gestação ectópica pode demorar para regredir. O exame de imagem, por outro lado, é indicado em situações de suspeita clínica de rotura da ectópica. Após o término do tratamento, em geral, recomenda-se a avaliação tubária através da histerossalpingografia.

Para finalizar e não esquecer nunca mais

O diagnóstico precoce na gestação ectópica é fundamental para evitar desfechos maternos desfavoráveis. Saber as indicações precisas de cada forma terapêutica é fundamental para garantir a melhor assistência à paciente! 

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Referências

Tratado de Obstetrícia da Febrasgo, 2019.

Elito Junior J, Camano L. Unruptured tubal pregnancy: different treatments for early and late diagnosis. Sao Paulo Med J. 2006; 124(6):321-4.

Elito Junior J, Montenegro NA, Soares Rda C, Camano L. [Unruptured ectopic pregnancy: diagnosis and treatment. State of art]. Rev Bras Ginecol Obstet. 2008; 30(3):149-59.

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AnaUbinha

Ana Ubinha

Nascida em Morungaba, interior do estado de São Paulo, em 1994. Formada em Medicina pela Universidade São Francisco em 2018. Atualmente é residente (R3) de Ginecologia e Obstetrícia na Escola Paulista de Medicina - Unifesp. "A persistência é o caminho do êxito".