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Gestação ectópica: um diagnóstico diferencial essencial

Denomina-se gravidez ectópica a gestação cuja implantação e desenvolvimento do ovo ocorrem fora da cavidade corporal do útero. A tuba uterina representa o local mais frequente de ocorrência, sendo responsável por cerca de 95 a 98% dos casos. Nestes casos, a implantação ocorre na região ampular da tuba uterina entre 70 e 80% das vezes. Já a gravidez ectópica de localização extratubária é rara, somente 1 a 3% é ovariana e outros locais, como abdome e cérvix uterina, representam menos de 1% das gestações ectópicas. 

Imagem ilustrativa sobre gestação ectópica
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Fatores de risco da gestação ectópica

Em geral, fatores que causam lesão tubária ou alteração no transporte ovular funcionam como fator de risco para a patologia, tais como:

  • Doença inflamatória pélvica;
  • Cirurgia tubária prévia;
  • Gestações ectópicas prévias;
  • Procedimentos de reprodução assistida;
  • Uso de contracepção de emergência;
  • Uso de dispositivo intrauterino (DIU) – aqui vale a pena ressaltar que, estatisticamente as mulheres engravidam menos em uso de DIU por ser um método contraceptivo, porém caso engravidem fazendo uso deste método, a chance de ocorrer gestação ectópica é maior;
  • Outros: início precoce da atividade sexual, antecedente de múltiplos parceiros sexuais e o tabagismo.

Diagnóstico da gestação ectópica

Manifestações clínicas

Dor abdominal, sangramento vaginal e atraso ou irregularidade menstrual são considerados a tríade clássica de sinais e sintomas que compõem o quadro clínico. A dor abdominal é o mais comum dentre estes sintomas, podendo ocorrer desde um quadro vago de dor em cólica até a presença de dor sincopal e lancinante. Outros sintomas observados com frequência nestas pacientes também são encontrados na gestação tópica, como aumento do volume e da sensibilidade nas mamas, náuseas, vômitos e alterações intestinais.

Exame físico

Os achados ao exame físico variam de acordo com o estado hemodinâmico da paciente. Podem-se encontrar desde pacientes com exame físico normal até mulheres com evidente instabilidade hemodinâmica. Nos casos de rotura tubária, identifica-se palidez progressiva incompatível com o sangramento vaginal. Em situações nas quais não ocorre choque hemorrágico, as variações de pressão arterial e pulso com a posição da paciente, sentada ou deitada (variação ortostática), são importantes sinais de sangramento

Comumente, à palpação do abdome, verifica-se dor localizada em um dos quadrantes em caso de gravidez ectópica íntegra, ou generalizada, após a rotura tubária. Outros achados abdominais também dependem da integridade da gravidez ectópica e são indicadores de irritação peritoneal, manifestando-se por distensão abdominal, descompressão brusca dolorosa (sinal de Blumberg) e diminuição ou parada de ruídos hidroaéreos.

O exame tocoginecológico pode revelar a presença de sangramento vaginal, geralmente em pequena quantidade, escuro, acompanhado de coágulos e restos de decídua. O colo uterino, de forma semelhante ao observado na gestação tópica, em geral se encontra amolecido. Em virtude do acúmulo de sangue e coágulos na pelve, o exame do fundo de saco posterior pode ser extremamente doloroso (sinal de Proust) e por isso é também denominado grito de Douglas.

Exames subsidiários

O primeiro passo após a suspeita clínica de gravidez ectópica é estabelecer o diagnóstico de gravidez. A detecção de hCG (beta-hCG), uma glicoproteína produzida pelo sincicio-trofoblasto, urinária ou sanguínea, é o exame primordial para se avaliar a atividade do trofoblasto. 

Outro exame fundamental é o ultrassom transvaginal (USTV). Mesmo antes de o saco gestacional se tornar visível, existem características endometriais distintas entre a gravidez ectópica e a gestação tópica viável. A espessura endometrial em pacientes com gravidez ectópica é significativamente menor do que a observada em mulheres com gestação tópica viável. Constituem sinais ecográficos de certeza de gravidez ectópica a visualização de saco gestacional situado fora da cavidade corporal do útero contendo vesícula vitelínica e/ou embrião com ou sem atividade cardíaca. Imagens ecográficas sugestivas de gravidez ectópica são: imagem de anel tubário, também conhecida como “bagel” ou, ainda, a imagem heterogênea ou complexa, também denominada “blob”. A imagem anexial paraovariana semelhante a saco gestacional é denominada anel tubário ou “bagel”.

Algoritmo para diagnóstico de gestação ectópica
Figura 1: Algoritmo para diagnóstico de gestação ectópica

Tratamento

O tratamento pode ser cirúrgico (radical ou conservador) ou clínico (medicamentoso ou expectante), porém, a escolha do tipo de terapêutica deve ser individualizada e depende fundamentalmente da integridade ou não da gravidez ectópica, do estado hemodinâmico da paciente, de seu desejo reprodutivo, do local e tamanho da gravidez ectópica e da experiência do médico com o método a ser empregado e da preferência da paciente.

Prognóstico

As gestações ectópicas não chegam ao termo, podendo eventualmente romper ou até mesmo involuir. Se o tratamento ocorrer antes da ruptura, o óbito materno é muito raro. 

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*Colaborou: Karina Sila Campioni, aluna da faculdade UNOESTE

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AnuarSaleh

Anuar Saleh

Nascido em 1993, em Maringá, se formou em Medicina pela UEM (Universidade Estadual de Maringá) e hoje é residente em Medicina de Emergência pelo Hospital Israelita Albert Einstein e também editor e professor do PSMedway.